【卫生方案】平山县新型农村合作医疗统筹补偿方案（范文推荐）

2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案为推进全县新型农村合作医疗制度进一步发展，按照《石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》的指导意见，结合我县实际情况，制定本方案。一、补偿模式1.门诊下面是小编为大家整理的【卫生方案】平山县新型农村合作医疗统筹补偿方案（范文推荐）,供大家参考。

2016年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为推进全县新型农村合作医疗制度进一步发展，按照《石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》的指导意见，结合我县实际情况，制定本方案。

一、补偿模式

1.门诊补偿。一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗费。

2.住院补偿。一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾病医疗救治。

3.大病保险补偿。

4.意外伤害保险补偿。

二、基金筹集

参合农民个人缴费每人150元，财政补助标准为每人每年410元。

三、基金分配

（一）风险基金

风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。

（二）门诊基金

1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民70元计入。

2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民约15元计入。

3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2016年按每参合农民每年25元计入。

（三）大病保险基金

大病保险实行市级统筹管理。按每人每年40元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。

（四）意外伤害保险基金

依据本方案测算，按每人每年40元的标准交由去年政府以招标方式确定的中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司承办，用于参合农民意外伤害补偿。

（五）住院统筹基金

住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。

四、医疗费用补偿

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。参合农民因违反国家法律、法规、规章、规定行为导致住院产生的医疗费用新农合不予补偿。

（一）门诊补偿

1.普通门诊费用补偿

（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。

（2）补偿标准。①小额门诊用于参合农民在本乡镇的乡（镇）村两级定点医疗机构门诊使用，补偿比例按照实际可补偿门诊费用的100％给予补偿，个人年封顶线为50元，家庭成员可以共用。②大额门诊用于参合农民用完小额门诊补偿规定额度后在本乡镇乡级定点医疗机构门诊就诊使用，补偿比例50%，单人日补偿封顶线为50元，单人年封顶线150元，家庭成员不可共用。大额门诊实行总额预算。

（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县经办机构复审，通过复审后，县经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

2.特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病,肺心病,心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核，帕金森共21种疾病。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。

其他特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，

3.中医优势病种慢性疾病中医药门诊治疗

（1）补偿病种

各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、糖尿病（合并严重并发症）、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎。

（2）补偿范围

方案中规定的病种在门诊运用中药饮片和中医适宜技术治疗所产生的费用，纳入新农合补偿范围。药费按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014版）》中“中药饮片”部分执行，分别按相应级别纳入补偿范围，中药颗粒、丸、散、膏、丹及其它剂型不在报销范围；中医适宜技术为治疗性项目，包括针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏蒸、电针、TDP治疗，以保健为目的上述治疗新农合不予补偿。

（3）补偿比例

与新农合特殊病种大额门诊补偿相重叠的病种，用规定的中医药方式进行治疗，费用单独核算，不设起付线，按照就诊定点医院设定住院比例进行报销，封顶线1000元。其他治疗方式产生费用仍按照原特殊病种大额门诊补偿政策执行，封顶线2000元。其它病种用规定的中医药方式进行治疗，不设起付线，补偿比例按照就诊定点医院设定住院比例进行报销，封顶线1000元。

（4）病种鉴定

按特殊病种大额门诊的鉴定标准和程序进行鉴定，符合补偿标准的，在特殊病种大额补偿项目中增加中医药治疗项目。

（5）定点医院

平山县人民医院、平山县中医院、平山县妇幼保健院、各卫生院为中医优势病种慢性疾病中医药治疗补偿的定点医院，其他定点医疗机构暂不纳入。

（6）补偿流程

病人持合作医疗证、身份证，到符合条件的定点医院诊疗，先按自费病人诊疗程序执行，诊疗结束后，持门诊票据、慢病鉴定证明，到出院即时结报窗口进行报销。定点医院按特殊病种大额门诊补偿的流程与新农合管理中心进行对账、结算。

4.一般诊疗费补偿

村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，根据平价（2013）5号《关于平山县基层医疗卫生机构一般诊疗费收费项目和标准的通知》精神，结合我县实际工作情况，一般诊疗费具体支付办法如下：村卫生室一般诊疗费3元/人次/天，患者一天内重复就诊只支付一次，即3元/人/天;乡镇卫生院8.5元/人次/疗程（3天一疗程），三天内重复就诊的只支付一次，即8.5元/人/疗程。一般诊疗费的支付以新农合门诊统筹补偿人次为依据，实行总额控制，按季拨付。一年度核算最高支付人次不超过本村新农合参合人数的5倍。县新农合管理中心每季统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。

（二）住院补偿

1.一般住院补偿

（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。

（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算，在一个年度内相对固定一人。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

（3）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。

（4）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及时办理备案手续的,患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构,并在住院期间5 个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理备案手续的补偿比降低10个百分点。

（6）参合农民在石家庄市行政区域内非定点医疗机构和石家庄市行政区域外营利性医疗机构就医的不予补偿。参合农民在石家庄市行政区域内住院,实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准。

（7）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：

剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。

白内障:符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员,按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》(冀卫函〔2013〕212号)要求,在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的,新农合按每例500 元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。

2.正常产住院分娩补助

符合计划生育政策在出院即报定点医疗机构正常产住院分娩，在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

3.重大疾病补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。

（三）封顶线

封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿和住院二次补偿）。

（四）大病保险补偿

实行市级统筹,补偿方案另行制定。

（五）意外伤害补偿

参合农民因意外伤害导致住院所发生的符合新农合相关政策的医疗费用，由去年政府以招标方式确定的中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司按照本方案的标准和相关规定给予赔付。

（六）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%时，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

五、本方案自2016年1月1日起实施。

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