【医院方案】义县县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案

县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和辽宁省卫生计生委等六部门联合下发的《关于进一下面是小编为大家整理的【医院方案】义县县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案,供大家参考。

县级公立医院新型农村合作

医疗按疾病分组支付方

式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和辽宁省卫生计生委等六部门联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》（辽卫发〔2016〕14号），依据辽宁省卫生和计划生育委员会办公室《关于印发辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案的通知》（辽卫办发[2015]176号）文件要求，为推动我县县级公立医院综合改革，进一步完善医疗卫生机构管理体制和补偿机制，控制医疗费用不合理增长，减轻参合患者医疗负担，保障新农合基金合理支出，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

积极推进新农合支付方式改革，建立县级公立医院费用自我约束机制、新农合基金风险共担机制及安全高效的新农合运行机制。充分调动各方积极性，体现公立医院公益性，合理控制医疗费用、规范医疗服务行为、提高参合人员受益程度，确保新农合制度安全高效运行。

二、目标任务

（一）按照国家、省市文件要求，配合县级公立医院改革，积极开展县级公立医院支付方式改革并组织实施。建立有效的运行补偿机制

（二）建立县级公立医院医疗费用自我约束机制和付费与风险共担机制，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）规范医疗行为，确保医疗安全，进一步提高医疗服务质量和水平。

（四）提高参合患者的受益程度和满意度。

三、基本原则

（一）覆盖全部住院病例；

（二）覆盖全部住院病种；

（三）动态调整付费标准；

（四）兼顾多方利益，强化医疗质量监管。

四、实施内容

以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，测算每组各段疾病的付费标准。新农合经办机构按每组各段疾病测算的付费标准和所占比例与县级公立医院结算。病人出院后按实际发生费用和规定补偿比例与县级公立医院结算。

（一）疾病分组

遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术名称和科室类别，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类及儿科（新生儿）三个大类；在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。

（二）分段测算付费标准

根据省新农合管理中心要求，县级公立医院汇总2015年住院患者的医疗费用信息进行测算，将每组费用按照由高到低的顺序进行排序，计算出该组住院费用的平均值，将前10%的病例作为高费用段，将住院费用在平均值以下的病例作为低费用段，介于高费用段和低费用段之间的病例作为中费用段。

计算每组各段算数平均值和各段病例数构成比。每组各段算数平均值等于该段住院费用之和除以该段病例数。每组各段病例数构成比等于该段病例数与该组病例数比值。县级公立医院按疾病分组付费补偿比等于县级医院2015年垫付的新农合患者住院费用之和除以新农合患者住院总费用。

鉴于我县两家公立医院的基本数据因为基数较少且部分数据因没有完善的HIS系统而存在差异。为不影响支付方式改革工作推进，经请示省新农合管理中心，同意借鉴宽甸支付方式改革模式，使用宽甸的付费标准。

（三）补偿与结算

根据省实施方案要求，县级公立医院按规定报销比例和实际发生费用与患者进行结算；县新农合经办机构根据考核结果，按分组付费标准和分组付费补偿比例与县级公立医院进行结算。

1.县级公立医院对参合住院病人进行补偿

参合住院患者补偿金额=实际发生额按照现行报销政策分段按比例计算出的费用

2.县新农合经办机构与县级公立医院进行结算

每一住院患者基金付费标准=每一住院病人所属病种分组的付费标准*住院规定补偿比。

（1）2015年住院规定补偿比：根据2015年住院补偿比测算，县人民医院61.24%、县中医院62.62%，2016年根据政策变化调整补偿比。

（2）2016年每一住院病人所属病种分组的付费标准，在2015年基础上结合新农合筹资标准增长和省内医疗费用平均增长水平确定增长比例。增长的幅度不低于2016年CPI水平，不高于新农合筹资新增部分县级公立医院所占比重。

3.补偿结算说明

（1）县新农合办对定点医院按正常补偿标准每月进行足额预付，每半年按宽甸付费标准及我县两家医院的补偿比进行结算，少按实报，多按标准给付（给付标准不能超过总补偿资金的5%），年末根据考核结果拨付结算资金。

（2）县新农合经办机构要加强对县级公立医院的监管，杜绝降低住院标准、挂床住院、推诿病人、不合规转院等情况。密切关注各段构成比变动情况，如果低费用段比值降低了5%以上，或高费用段比值升高了5%以上，要重新计算各段构成比值，报省新农合管理中心核准后执行。如果拟调整住院规定补偿比，须报省新农合管理中心核准。

（3）鼓励县级公立医院引进新技术开展新项目，提高诊疗技术水平。对于公立医院正在开展的和未来拟开展的新项目，公立医院必须到县新农合经办机构办理备案，新增的病种暂据实结算，待技术应用成熟后测算该疾病的分组标准。对于开展的新技术、新项目等费用增长因素，新农合经办机构与县级公立医院协商支付标准和支付办法。

（4）患者住院期间，医院不得采用要求患者到门诊交费、院外购买药品、耗材等手段降低住院费用。

（5）试点期间，入院后因不同疾病连续在两个科室住院的，按两次住院结算。

（6）长期住院的患者，住院满60天须办理一次出入院手续。

（7）各疾病分组中，费用低于每组床日费用的病例不参与测算，年终据实结算。

（8）2016年新农合政策调整对费用的影响，新农合经办机构年终与定点医疗机构协商结算。

（9）各县级公立医院住院人次超过上年度10%时，新农合经办机构与定点医疗机构协商确定重度组和中度组的比例。

（10）终末期肾病透析患者所发生的医药费据实结算。

（11）超过测算病例最高费用的特殊疑难重症患者，所发生的巨额医药费用，医疗机构提出申请，新农合管理经办机构依据实际情况据实结算。

（12）以年度为单位，县级公立医院住院总费用中耗材费用超过12%的部分新农合经办机构不予结算。

（13）县级公立医院要严格控制县域外转诊率，县域外转诊率作为对县级公立医院支付方式改革考核的重要指标。以测算年度为基数，超出基数部分，按考核标准给予扣分，下降部分用于增加疾病分组重度组的比例。

（14）以年度为单位，县级公立医院诊疗项目和药品目录外住院费用超过10%的部分新农合经办机构不予结算。以测算年度为基数，超出基数部分，按考核标准给予扣分，下降部分用于增加疾病分组付费补偿比例。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2016年1月-8月)

1、成立支付方式改革组织体系,起草工作方案，进行宣传发动和业务培训（2016年1月-6月）。

2、收集基线数据,确定付费标准（2016年7月-8月）。

(二)试运行阶段(2016年9月-12月)

根据实施方案,试运行4个月,针对出现的问题,及时进行调整,并按以项目付费方式进行校对。

(三)正式实施阶段 (2017年)

根据试运行后调整的方案,县级公立医院全面实行按疾病分组支付方式结算。

六、监督考核办法

（一）县新农合经办机构负责对县级公立医院新农合支付方式改革实施过程和结果进行考核。

（二）考核方式

以资料查阅、随访为主，实行日常考核和定期考核相结合，日常考核以县新农合经办机构日常工作中掌握情况为主，定期考核由县新农合经办机构组织人员进行定期考核。试运行阶段按月进行考核，正式运行阶段每半年进行考核。

（三）考核内容

按照《义县县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准》（见附件），重点考核业务管理、服务规范、信息管理、政策宣传等。

（四）考核结果应用

根据《辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案》，试运行阶段考核结果与资金拨付不挂钩，只扣分不扣基金。正式运行后，考核结果与基金

拨付挂钩，考核结果95分及以上的，基金全额拨付，低于95分的，每低一个百分点扣拨付基金的1%。

七、工作要求

（一）加强领导，健全组织、完善制度

1.成立由常务副县长为组长的县新农合支付方式改革工作领导小组，成员及其职责分工如下：

县卫生计生部门：负责新农合支付改革的总体部署，管理县级公立医院改革相关配套措施的组织实施，加强对县级公立医院的监管。

县财政局：做好新农合财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨、监管工作；落实县级公立医院财政补偿政策；指导医疗机构财务工作。按照《义县县级公立医院新型农村

合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案（试行）》中规定的对县级定点医院的补偿结算给付标准及县新农合办考核结果拨付结算资金。

县发展和改革局：加强对县级公立医院价格执行情况的监督检查，依法查处各种价格违法行为。

县人力资源和社会保障局：指导县级公立医院人事分配等配套改革。

县监察局：加强对新农合支付方式改革工作的监督检查，对严重违反新农合政策的国家公职人员予以查处。

县审计局：对新农合基金运行年度审计，指导，配合做好支付方式改革。

县物价局：对医疗服务与药品价格收费监督检查。

县新农合经办机构：具体负责新农合住院按疾病分组付费方式支付工作的组织实施、宣传培训和指导、对县级公立医院进行监督管理和考核。

民政局、保险公司：协助经办机构开展改革工作。

2.县级定点医院要成立由院长担任组长的支付方式改革领导小组和质量管理、控制专家小组，保证医疗质量，提高服务水平。

3.通过建立县新农合经办机构与试点县级公立医院协商机制，省新农合专家严密测算，逐步建立新农合支付方式改革的科学管理制度。

4.建立奖励机制。试点医院内部要建立与科室、医务人员责任状，对严格按照合理用药、合理检查、合理施治的予以奖励，并在院内公布。

5.严禁诱导或强迫患者未愈出院；推诿、拒收急重症患者，损害患者利益。

6.不得减少病种标准化诊疗方案规定内的服务内容，损害患者利益；不得分解项目名称变相增加病人的医疗费用负担，确需病人自费的项目必须征得病人或其家属同意签字。

7.参合患者应服从医院管理，主动配合治疗，不得提出与诊疗无关的要求。

8.参合患者及家属有权向卫生行政部门、新农合经办机构举报投诉试点医院和医务人员的违纪违规行为。

（二）加强考核，强化督导

在改革初期要增加监测密度，待县级公立医院已经适应并步入正轨后，可采取常规监测。正式运行后，县新农合经办机构要依据《县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准》，对县级公立医院进行考核管理，确保改革工作顺利实施。遵循“按月审核，按月预付，半年考核，年终结算，超支不补，结余归已”的原则。按照签订的服务合同和考核办法，原则上每半年进行一次绩效考核，并出具考核报告。领导小组办公室根据考核结果对县级公立医院做出奖励、处罚或问责等决定。

（三）加强培训，务求实效

各县级公立医院要对支付方式改革的政策进行全员培训，使全体干部职工充分认识改革的现实性、必要性、重要性，鼓励大家积极参与，支持改革。同时，要制定合理的绩效考核与分配办法，保障医务人员的合理收入。

八、启动实施时间

义县县级公立医院（县人民医院、县中医院）从2016年9月1日起，对新农合住院患者实行按疾病分组付费方式改革。

九、结算方式

从2016年9月1日起，县人民医院、县中医院每月到县新农合管理中心正常报表（一月一报），经办机构按县级医院每月报表发生数额给予预拨，县新农合管理中心年底根据考核结果与县级医院统一结算。

十、有关要求

（一）加强领导

为研究解决新农合支付方式改革中出现的困难和问题，成立义县新农合按疾病分组支付方式改革领导小组，明确各成员单位职责分工，合理做好新农合支付方式改革工作。

（二）健全组织

县级医院成立由院长担任组长的新农合支付方式改革领导小组和质量管理控制专家小组，加强院内质控和医保监督。制定实施方案的配套措施和做好衔接工作。

（三）加强监管

县新农合办依据《县级公立医院按疾病分组支付方式考核标准》，对县级医院进行监督考核管理，规范医疗行为，努力控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合农民的医疗负担。

（四）做好评估

评价分析医院医疗管理、资金使用。新农合经办机构在改革初期要增加监测密度，县级医院改革步入正轨后，采取常规监测，稳步推进新农合支付方式改革。

本方案具体由县新农合办负责解释，自本文下发之日起实行。

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