【民政意见】鹤岗市城乡居民基本医疗保险统筹管理工作实施意见【范文精选】

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鹤岗市城乡居民基本医疗保险

统筹管理工作实施意见

为全面推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合工作，统一建立城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益，积极构建完善的社会医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）、《鹤岗市人民政府关于印发鹤岗市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知》（鹤政发〔2016〕23号）有关工作部署，按照省人社、财政、民政等七部门联合下发的《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）相关政策规定，结合我市实际，现就建立城乡居民基本医疗保险制度提出以下具体实施意见。

一、目标任务

在统筹区域内，以合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行模式，建立起符合市情、统筹城乡、政策统一、保障公平、惠民高效的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度和保障体系。在切实完善城乡居民医保基金征缴、待遇支付和监管功能基础上，为城乡居民参保人员搭建优质高效的经办服务网络和规范化管理工作服务平台，统一发行和使用国家通用标准的社会保障卡，在本市辖区内和省内各统筹地区以及全国医保联网地区，全面实现就医购药“一卡通”和异地就医直接结算。

二、基本原则

（一）统筹规划，整体推进。坚持“全覆盖，保基本，多层次，可持续”原则，按照统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障标准，统一医保目录，统一定点管理和基金分级管理 “六位一体”统筹管理工作思路和运行模式，精心组织和谋划统一的城乡居民医保基本政策，完善各项工作保障措施，确保城乡居民医保制度顺利实施。

（二）立足基本，保障公平。坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，依据本地区经济社会发展水平、城乡居民医疗消费水平以及医保统筹基金实际支付能力状况，合理确立筹资政策和保障待遇。遵循“缴费与待遇相关联、权利与义务相对等”原则，以实现“促进社会公平正义，增进人民福祉”为根本，有效实施宏观调控政策和动态管理运行机制，构建城乡居民人人公平享有医疗保障待遇的政策框架体系。

（三）部门联动，协调发展。坚持“政策互补，协作共赢”原则，全面加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善救助等各项制度的有效衔接，充分发挥各项社会保障制度的协同互补作用，增强托底保障功能。加强部门之间业务沟通与相互配合，建立有效协作机制，积极探索和创新服务方式，切实形成保障合力，共同为城乡居民营造良好医疗保障服务发展环境。

（四）强化管理，规范运行。坚持“市级统筹，分级管理”原则，全市统一实施城乡居民医保制度，并在市级统筹基本框架内，执行统一的基本政策、使用统一的信息管理系统，实施统一的业务操作规程。涉及基金筹集和使用、业务经办相关工作，实行市、县分级管理。

三、参保对象和统筹方式

（一）参保对象。在本市行政区域内，具有本地户籍且未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等，均可按规定条件和申报程序参加城乡居民医保。

在本市统筹区域内，已取得本地居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常驻外来人员，可根据本人意愿，按规定条件和申报程序，在现居住地自主选择参加城乡居民医保。符合条件人员参保缴费后，由参保地所在市、县医保经办机构纳入当地城乡居民医保实施统筹管理，同级财政参照当地参保人员筹资补助标准给予补助。

（二）统筹方式。城乡居民医保只建立统筹基金，不设立个人账户。涉及个人缴费和政府补助资金，纳入城乡居民医保基金财政专户实施统一管理，主要用于支付参保人员符合政策规定的门诊、住院医疗和大病保险费用。

城乡居民参保人员患病就医治疗，可享受城乡居民医保普通门诊、特殊门诊、住院、生育医疗和大病保险相关医疗保障待遇，在政策规定范围内所发生的合规医疗费，分别按规定的报销比例和标准，由城乡居民门诊普通医疗统筹基金、基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付。

四、筹资方式和缴费办法

（一）筹资方式。城乡居民医保统筹基金，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式共同予以筹集。涉及政府补助的资金，由国家、省和地方政府按规定比例分担；涉及个人缴费，由参保人员按年度规定缴费标准足额一次性缴纳。符合医疗救助条件的特困人员和低保对象以及符合政策规定条件的建档立卡贫困人员，所涉及的个人缴费，由参保人员所在市、县按照政策规定标准给予补助和资助。

城乡居民医保筹资政策实行宏观调控和动态管理。涉及各级政府的补助标准，由国家和省统一规定；涉及个人缴费标准，由地方政府根据有关政策规定和本地区实际情况予以确定，原则上不得低于国家和省统一规定的最低缴费标准。

（二）缴费办法。

1.统一缴费标准。2018年度，城乡居民医保个人缴费标准为人均210元。

2.统一参保缴费时间。城乡居民医保按自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度。每年9月1日至11月30日为全市统一参保登记和缴费时间，符合条件人员应在参保缴费期内，按规定缴费标准足额缴纳下一年度基本医疗保险费。

3.统一参保缴费规程。在校学生由所在学校负责为其统一办理参保缴费；特困人员和低保对象由所在市、县民政部门所属社会救助管理机构负责为其统一办理参保缴费；建档立卡贫困人员由市、县农委所属扶贫管理机构负责为其统一办理参保缴费；农村居民应以家庭为单位，由所在乡（镇）人民政府负责统一组织和办理参保缴费。其他符合条件人员应以家庭为单位，由本人户籍所在社区基层劳动就业社会保障机构负责为其统一办理参保缴费。

4.统一参保缴费管理。城乡居民参保人员中断参保缴费（不含在此期间已参加职工医保人员）重新办理续保缴费的，按规定设立为期6个月的待遇等待期，在此期间所发生的医疗费用，医保基金不予支付，自续保缴费下一年度7月1日开始，方可享受相关医疗保障待遇。城乡居民参保人员保持连续参保缴费满5年的，患病就医治疗所发生的合规医疗费，可在年度规定的累计最高支付限额标准基础上，增加报销额度0.5万元。

新生儿在出生60天内，可凭户籍和出生证明到当地医保经办机构办理参保登记，并按当年城乡居民医保人均筹资标准数额（含政府补助和个人缴费）缴纳基本医疗保险费，自出生之日起享受城乡居民医保相关待遇。未在规定时限内办理参保缴费的，可在年度统一规定参保缴费期内办理参保登记和缴费，自参保缴费下一年度开始享受城乡居民医保相关待遇。

已办理职工基本医疗保险关系终止的人员，应在终止医保关系30日内，可凭本人户籍和居民身份证等相关材料，到当地医保经办机构办理参保登记，并按当年城乡居民医保人均筹资标准数额（含政府补助和个人缴费)缴纳基本医疗保险费，自参保缴费之日起享受城乡居民医保相关待遇。

五、保障范围和待遇标准

（一）年度支付限额标准。城乡居民参保人员患病就医治疗，在一个年度内所发生的合规医疗费，涉及门诊普通医疗统筹基金可支付的限额标准为100元，涉及基本医疗统筹基金可支付的限额标准为8万元（门诊特殊医疗支付限额3万元，住院医疗支付限额5万元），涉及大病保险基金可支付的限额标准为20万元。

（二）门诊普通医疗保障待遇。主要适用于常见病、多发病和普通慢性病的一般性门诊治疗。全市统一建立城乡居民医保门诊普通医疗统筹制度，并按照城乡居民参保人员年度人均筹资标准的15%比例划拨统筹基金，用于支付门诊普通医疗相关保障待遇。（具体实施办法另行规定）

符合条件的参保人员患病门诊就医，仅限在就近的乡（镇）、社区和村级基层医疗卫生机构进行诊治，所发生的普通门诊合规医疗费不设立起付线，涉及甲类目录范围以内的合规医疗费，报销比例65%，涉及乙类目录范围以内的合规医疗费，个人自负15%后按上述规定比例报销，由门诊普通医疗统筹基金予以支付。

原新农合参保人员已建立并使用家庭账户的，其家庭账户余额资金，原则上应全部归并到户主或其中一位家庭主要成员个人名下，可在乡（镇）或村级基层医疗卫生服务机构继续使用直至清零。持有家庭账户的参保人员患病门诊就医治疗，应首先使用其家庭账户余额资金直至全部清零后，方可按规定享受城乡居民医保门诊普通医疗保障待遇。今后不再设立家庭账户，原账户余额不计利息。

（三）门诊特殊医疗保障待遇。主要适用于需要长期依赖门诊特殊治疗或药物支持的重特大疾病以及其他疑难病症的特定治疗。病种范围规定如下：

涉及各类恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、重症肌无力、器官移植抗排异治疗、格林巴利综合症等门诊特殊治疗所发生的合规医疗费，年度内个人一次性承担300元起付金后，涉及甲类目录范围以内的合规医疗费，报销比例为75%；涉及乙类目录范围以内的合规医疗费，由个人自负15%后按上述规定比例报销，并根据其年度实际累计报销额度，由基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付相关医疗保险待遇。

涉及尿毒症血液透析、腹膜透析、灌流、滤过等门诊特殊治疗所发生的合规医疗费，参保患者个人不承担起付金和乙类目录范围内自负费用，报销比例为75%，并根据其年度实际累计报销额度，由基本医疗统筹基金和大病保险统筹基金予以支付相关医疗保障待遇。

（四）住院医疗保障待遇。参保人员患病在本市三级定点医疗机构住院治疗，起付标准为500元，涉及甲类目录范围以内的合规医疗费，报销比例为70%；在本市二级定点医疗机构住院治疗，起付标准为400元，涉及甲类目录范围以内的合规医疗费，报销比例为75%；在本市一级定点医疗机构（含基层医疗卫生机构）住院治疗，起付标准为300元，涉及甲类目录范围以内的合规医疗费，报销比例为80%。参保人员患病本市住院治疗，涉及乙类目录范围以内的合规医疗费，个人自负15%后按上述相应规定比例报销。并根据本人年度累计报销额度，由基本医疗统筹基金和大病保险基金予以支付相关医疗保障待遇。

参保人员患病在异地就医治疗所发生的合规医疗费，由个人自负10%后按本市住院治疗相应规定比例报销。已按规定办理长期异地居住的参保人员，患病在异地定点医疗机构住院所发生的合规医疗费，按本市住院治疗规定比例报销。

参保人员跨年度住院涉及的合规医疗费用，按出院日期享受本年度医疗保障待遇。

（五）生育医疗保障待遇。参保人员符合政策规定的住院分娩所发生的合规医疗费，纳入基本医疗统筹基金予以支付，并实行定额管理直接结算。自然分娩支付限额标准为900元，剖宫产支付限额标准为1800元，实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准予以支付。孕产妇因高危重症救治所发生的合规医疗费，按住院医疗相关政策规定和标准支付保障待遇。

（六）大病保险保障待遇。参保人员患病就医治疗，在一个年度内，个人累计自负的合规医疗费，超过大病保险起付线标准以上的费用，可纳入大病保险保障范围，并按规定比例和标准享受大病保险待遇。

依据本地区上年度城乡居民人均可支配收入水平为基准，确定2018年度全市城乡居民大病保险起付线标准为1.6万元。参保人员在一个年度内，涉及纳入大病保险保障范围的合规医疗费报销比例为50%。建立城乡居民大病保险制度，并通过政府招标方式选定商业保险机构具体承办大病保险业务，所需资金按规定从城乡居民医保统筹基金中予以划拨，2018年筹资标准为人均30元，并根据资金使用情况按年度适时调整。（具体实施办法另行规定）

六、经办规程和管理方式

（一）登记内容与管理。

1.外转住院医疗登记。参保人员因病情需要转往异地住院治疗的，由当地符合规定的三级综合性定点医疗机构、二级以上专科定点医疗机构负责办理转诊转院手续，当地医保经办机构负责登记备案。参保患者外转医疗结束后，按规定程序申报结算医疗费。

2.异地居住人员登记。已办理退休手续的参保人员或女满50周岁、男满60周岁的参保人员，需要长期在异地居住的，可根据本人意愿按规定条件和程序申请办理城乡居民医保异地居住人员登记，申办时间为每年的第二、第四季度，自正式办理手续次月起享受城乡居民医保相关待遇，患病住院治疗所发生的合规医疗费，执行本市就医医疗保障待遇。已办理异地居住登记的人员，原则上在36个月内不能进行异地和本市居住医保信息变更，如遇重大变故或极其特殊情况，可按有关规定程序办理。

3.急诊急救医疗登记。参保人员在本市或异地突发疾病实施抢救性治疗，其亲属应在入院治疗5个工作日内，通过有效方式及时向参保地医保经办机构予以告知，履行登记备案手续，符合病情抢救需要的门诊和住院合规医疗费用，纳入医疗保险待遇支付范围。

（二）结算方式与管理。

1.本市住院医疗费。参保人员患者本市住院治疗所发生的合规医疗费，涉及个人应承担的自负费用，由定点医疗机构与患者本人通过银行卡直接结算；涉及待遇标准以内的费用，由当地医保经办机构与定点医疗机构通过采取总额控制与单病种、项目付费、定额标准相结合的复合型付费方式按月结算，所需医疗费用按规定标准由医疗保险统筹基金予以支付。

2.异地住院医疗费。参保人员在已实现就医直接结算的异地定点医疗机构住院治疗，涉及个人所承担的自负费用，由异地定点医疗机构与本人直接结算；涉及待遇标准以内的费用，由参保地所属医保经办机构与定点医疗机构按月结算。参保人员在尚未实现直接结算的异地定点医疗机构住院治疗，所涉及的合规医疗费，由本人按规定程序到参保地医保经办机构办理审核手续，符合医保统筹基金应支付的合规医疗费用，医保经办机构通过银行直接划拨至患者本人提供的银行卡（折）内，并通过短信方式予以告知。

3.门诊治疗医疗费。符合条件的参保人员门诊就医治疗、门诊特殊治疗所发生的合规医疗费，涉及个人应承担的自负费用，由参保人员与定点医疗机构直接结算；涉及待遇标准以内的费用，由定点医疗机构与医保经办机构按月结算。

（三）医疗服务与管理。

1.履行协议管理。纳入定点管理的医疗机构，全市实行统一的协议管理制度。各级人社部门所属医保经办机构，可根据有关规定与定点医疗机构签订服务协议。协议内容主要包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法与支付标准以及有关业务操作规程，明确双方责任和义务，共同遵守协议规定。服务协议全市使用统一规定文本，原则上每年签订一次。

2.实施内控管理。定点医疗机构应根据工作实际需要，建立专门的医疗保险工作服务机构，配备熟悉医疗保险业务和责任心较强的专职工作人员，负责对本单位履行协议管理和执行有关医疗保险政策情况实施有效监督和管理；负责对本单位有关医护人员和工作人员的医疗服务行为实施有效监督和管理；负责对参保患者医疗的全过程实施有效监督和管理；负责做好涉及医疗保险各项业务经办工作的服务和管理。负责落实医保医师监管和智能监控工作。

3.建立考核机制。定点医疗机构根据协议规定和要求，实行准入和退出管理制度，统一制定服务质量考核标准和建立以参保人员满意度为核心的评价指标，按年度实施考核和评估。无视管理或发生严重违约责任的，取消其定点资格。

医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时，应在支付总额中预留5%作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。（具体实施办法另行规定）

4.加强就医管理。参保人员患病就医治疗，应自觉遵守国家有关就医管理规定，严格执行医疗保险有关政策规定。严禁弄虚作假或采取其他非法手段骗取医疗保险待遇，造成医保基金损失的，将依法予以追踪，情节严重的，依法追究直接责任人法律责任。

（四）医保目录管理。参保人员患病就医治疗，统一执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（以下简称“三项目录”），涉及符合“三项目录”规定范围以内的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定比例和标准予以支付。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（五）基金监督与管理。城乡居民医保基金纳入当地财政专户统一管理，独立运行，单独核算，专款专用，任何单位或个人不得挤占和挪用。全市执行统一的基金预决算制度，按统一核算节点实施市、县年度预决算。加强基金支出监督管理，建立健全医保基金财务会计制度，内部审计制度和内控管理制度。完善统计分析制度，对基金收支加强动态预警和监控，有效防范基金风险。

全市统一建立城乡居民医保风险调剂金制度。风险调剂金从市、县城乡居民医保基金中，按上年度当地实际筹资总额的5%提取。调剂金总额达到全市5个月的平均可支付水平后不再提取，逐步实现基金统收统支。

（六）信息系统管理。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，充分利用现有居民医保信息系统资源实施兼容整合，形成全市统一的集行政管理、业务经办、基金监管、公众服务为一体的城乡居民医保信息管理系统，实现网络与手机APP自助缴费和移动端的医保信息查询等功能，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。全市各定点医疗机构，应在规定时限内按照国家和省相关要求和技术规范，建立、改造和完善自身信息系统，全部实现接口方式运行，实时传输数据，为有效实施智能监控、医保医师管理和医疗费用直接结算创造条件。

（七）支付方式管理。按照国家和省相关规定，结合医保基金总额控制管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，进一步健全对医疗行为有效的激励约束机制，促进行医规范，结合医改工作总体规划和要求，合理控制医疗费用不合理增长。

七、工作要求

（一）加强组织领导。建立实施统一的城乡居民医保制度，是党中央、国务院全面推进医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，惠及民生、造福百姓的重要决策部署，责任重大，意义深远。各级政府要在市委、市政府的统一领导下，充分认识建立城乡居民医保制度的重要性和紧迫性，切实发挥组织实施和协调管理作用，统筹调动社会资源，精心组织科学规划，认真落实各项工作任务，确保城乡居民医保制度顺利实施。

（二）加强部门配合。各相关部门要按照职责分工，各司其职，各负其责，统一行动，协调配合，扎实推进各项工作，确保此项工作有序推进。人社部门负责制定统一的城乡居民医保政策、工作管理办法和业务经办流程，全面做好城乡居民医保的行政管理和经办服务工作。卫生计生部门负责做好医疗机构规范管理工作。财政部门负责做好城乡居民医保基金管理和监督工作。审计部门负责做好城乡居民医保基金审计相关工作。民政部门和扶贫管理机构，重点做好特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口社会医疗救助和资助工作。保监等部门负责配合做好大病保险有关工作衔接和监管。

（三）加强服务管理。全市各级人社部门及医疗保险机构，要切实加强城乡居民医保管理和经办能力建设，确保城乡居民医保各项工作顺利推进。加强人员培训和管理，不断提高工作服务水平。各定点医疗机构要根据工作总体部署和安排，积极配合相关部门完善各项基础性工作，及时调整有关业务操作规程和工作流程，统一执行医保政策标准和有关工作管理规定，确保城乡居民医保各项工作平稳运行。

（四）加强宣传引导。全市各相关部门和单位要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，营造良好工作氛围。各基层劳动就业社会保障工作服务平台及其工作人员，要充分发挥自身优势，通过各种有效形式向辖区居民广泛宣传医疗保险政策，让广大参保人员更多了解医疗保险知识，正确运用医疗保险政策，切实维护自身合法权益。

本实施意见自2018年1月1日起正式施行。自执行之日起，各级政府和相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件予以废止，执行本规定。

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