【卫生方案】肥乡县新型农村合作医疗实施方案

2016年新型农村合作医疗实施方案为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》下面是小编为大家整理的【卫生方案】肥乡县新型农村合作医疗实施方案,供大家参考。

2016年新型农村合作医疗实施方案

为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和国务院办公厅《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发〔2003〕3号）文件精神，增强农民医疗保障能力，提高农民健康水平，按照《河北省新型农村合作医疗管理办法》，省卫生计生委、省财政厅《关于印发河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》和市卫计委、市财政局《关于转发冀卫发〔2015〕27号文的通知》要求，结合我县实际，制定本实施方案。

第一章  总   则

一、实施新农合的意义

建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到方便、快捷、优质的医疗服务，增强农民互助共济意识，减轻农民因病所承受的经济负担，缓解“因病致贫、因病返贫”的问题，提高广大农民的健康水平。调节医疗服务供需矛盾，提高医疗单位服务水平，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源的有效利用，促进农村社会经济持续健康发展。

二、参加对象及其权力义务

（一）参加对象：凡本县户籍的农村居民均可以户为单位自愿参加（职工医保、城镇居民医保参加对象除外）。

（二）权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿；对医疗单位的服务质量和价格进行监督。

（三）义务：按规定时限如数交纳新型农村合作医疗个人筹资部分，遵守各项管理办法和制度，参加期限一年，中途不得参加和退出。

三、实施原则

（一）新型农村合作医疗制度由县政府举办，实行个人缴费、集体扶持和政府资助，以县为单位统筹，政府管理，社会监督的运行机制。

（二）通过广泛深入的宣传动员和政府组织引导，使新农合覆盖率以乡（镇）、村为单位达到100％，农民参合率达到95％以上。

（三）根据医疗机构管理水平，基础设施，服务能力，确定新型农村合作医疗定点医疗机构，做到医疗网点合理布局，卫生资源有效利用，合理调节病人流向，争取达到“小病不出村，一般常见病不出乡，大病不出县”的目的。

（四）门诊统筹补偿实行“总额预算”，未超预算按“实际补偿拨付”，对医疗机构实行“分期支付”，对病人实行“按比例封顶补偿”的方式；住院补偿对医疗机构实行“总额预算、分期预付、年终决算”，住院费用实行按“定点医院级别确定起付线，按比例补偿，封顶补偿”的管理办法。对于临床路径较为清晰的病种，在对住院总费用控制的前提下，实行“单病种定额补偿”。

第二章  组织管理与监督

新型农村合作医疗制度在县政府组织领导下实施，健全组织，加强领导，成立新型农村合作医疗管理、监督和业务经办机构，明确职责，规范管理，强化监督。

（一）县新型农村合作医疗管理监督委员会负责全县合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、考核、检查、监督等工作。各乡镇新型农村合作医疗管理小组，负责本乡镇合作医疗工作。各村新型农村合作医疗管理小组，负责本村合作医疗工作。

（二）县新型农村合作医疗管理监督委员会下设县新型农村合作医疗管理办公室和新型农村合作医疗管理中心，乡镇新型农村合作医疗管理小组下设办公室，具体经办合作医疗业务。工作人员要合理搭配，有医学、财会、微机、管理等专业人员，办公经费按参合人数人均1－2元的标准，列入县财政预算。

第三章  基金的筹集

一、筹资原则

实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。

二、筹资水平

参合农村居民个人缴费每人150元，政府补助标准420元。

三、筹资方式

（一）个人缴费部分。由乡镇政府、村委会负责按户筹集，财政所开据省统一监制的票据，筹齐后以乡镇为单位交县财政新型农村合作医疗基金账户，审核登记参合人员信息，录入微机，上报县新农合管理中心。

（二）五保户、特困户参加合作医疗。按照中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及省民政厅、卫生厅、财政厅《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》（冀民〔2004〕11号）和省财政厅、民政厅《河北省农村医疗救助基金管理试行办法》（冀财社〔2004〕21号）的要求，其参合费由县民政局协助解决并建立长效医疗救助机制。

（三）县残疾人联合会负责资助未在民政部门资助范围的贫困残疾人参加新型农村合作医疗。

（四）政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金账户。

第四章  基金分配

基金的分配原则。本着既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面的原则，采用住院统筹＋门诊统筹＋大病保险，按比例报销的医药费用补偿模式，以住院补偿为主，量入为出，收支平衡，略有节余。住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩、特殊病种大额门诊和复明工程；门诊统筹为：一般门诊；大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。

（一）门诊统筹基金按每人100元提取；一般门诊预算为每人每年100元。

（二）一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年25元。其中，村卫生室预算每人12元，乡镇卫生院预算每人13元。

（三）风险基金规模保持在2016年统筹基金总额的10％。

（四）大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。按每参合农民40元提取，从当年新农合基金中划转。

（五）住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险基金和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、特殊病种大额门诊、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助和复明工程。

第五章  医疗费用补偿标准

一、住院、乡村机构门诊和特殊病种大额门诊费用的补偿

新型农村合作医疗基金实行专户管理，统筹使用，用于大病住院的医药费用、重大疾病医疗救治补偿、正常分娩、特殊病种大额门诊费用、复明工程及门诊补偿。

（一）具体补偿标准

（二）补偿方案说明

1、上述各医疗机构是指经县卫生局确定并与县新型农村合作医疗管理中心签订服务协议的新型农村合作医疗定点医疗机构。

2、参合农村居民同年度再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣一次最高级别医疗机构起付线）。

3、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

4、参合农村居民可以自主选择本县内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要到县外新农合定点医疗机构转诊的，县内定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照规定到县级新农合经办机构审批备案。

5、因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应当及时报告县级新农合经办机构，农合管理中心确定患者是在定点医疗机构就医后，告知患者在5日内用现代化手段（电子邮箱或微信图片）补办相关手续。

6、政策内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

7、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：（1）接受的医疗服务有专项资金补助的；（2）接受的医疗服务有医疗机构减免的费用。

8、住院补偿封顶线每人每年15万元。特殊病种大额门诊补偿封顶线每人每年1万元。重大疾病医疗救治补偿封顶线另行计算。

9、住院分娩及白内障复明手术定额补助。政策内正常产住院分娩新农合按每例500元的标准给予补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，按每例500元的标准给予补助。

10、一般门诊统筹基金按每人100元预算，补偿报销比例100％，其中70%为参合农民在卫生室报销，30%由参合农民在乡镇卫生院报销，家庭成员之间共用。

11、基本药物和中医药补偿。《国家基本药物目录（2012版）》药品和中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。住院期间吃中药饮片（汤剂）全部报销（扣除起付线后）。

12、二次补偿。为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％后，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

二、基金的补偿范围

（一）住院补偿

1、参合农民因发生自然疾病或符合条件的意外伤害，在定点医疗机构住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处理费、抢救费等按新型农村合作医疗补偿的范围、标准报销（含急诊住院病人的当日门诊费用可计入住院费）。

2、药品补偿范围。定点医疗机构按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行。

3、诊疗项目补偿范围。按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。

4、外伤补偿需在县电视台免费公示7日，一个月后，按原比例降低10％予以补偿。

5、不予补偿范围

（1）河北省卫生厅《关于对新型农村合作医疗医药费用补偿有关问题的意见》规定的不予补偿项目。

（2）在非定点医疗机构就医或住院，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。

（3）自购药物、非诊疗性药物、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药物费用。

（4）县以上医院住院期间发生的门诊医药费用。

（5）超出本级医疗机构执业范围发生的医药费用。

（二）特殊病种大额门诊补偿

1、特殊疾病种类：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，终末期肾病,再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂，帕金森病等。

2、补偿项目：药物和诊疗项目的补偿范围与住院相同。

3、补偿标准：对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病可比照住院病人补偿办法予以补偿。其它病种每年扣除一次起付线按特病标准进行补偿。

（三）门诊补偿

《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》乡村医疗机构能够使用的基本药物费用及清创包扎缝合、针灸等常规治疗费用。

（四）重大疾病医疗救治

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

（五）大病保险

按照邯郸市卫生和计划生育委员会、邯郸市财政局、中国人保财险邯郸市分公司关于《邯郸市新型农村合作医疗大病保险补偿方案》执行。

第六章  参合农民就医和转诊

一、门诊就诊

参合农民持健康卡或《新型农村合作医疗证》，在乡镇卫生院、村级卫生室两级定点医疗机构中就诊。

二、县内住院

参合农民因病需住院，可在县、乡两级定点医疗机构中自由选择，住院时，持健康卡或《合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续，定点医疗机构必须把当天的住院情况报县合作医疗管理中心。

三、转诊规定

坚持逐级转诊和双向转诊制度，县医院和中医院对确需转县外治疗的患者，要建立转诊登记，填写转诊审批表，经主治医师和主管副院长签署意见，医院同意盖章，并报县新型农村合作医疗管理中心批准，方可办理转诊。

四、危重病人

如遇有急（危、重）症患者可先就诊、抢救，然后于就诊5日内按上述要求用现代化手段，凭急诊救治证明补办转诊手续。如入住非定点医疗机构，在病情稳定后，应转入定点医疗机构治疗，在定点医疗机构诊疗费才能享受补偿。

五、外出人员就医

参合农民因病在外地新农合定点医疗机构住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、抢救费等，依据住院病历复印件、出院卡、结算单据等资料，按补偿方案进行补偿。但住院5日内向县合作医疗管理中心报告，并用现代化手段或由其家属代为补办转诊手续。

第七章  医药费报销程序

一、门诊费用报销程序

参加新型农村合作医疗的农民持健康卡或《合作医疗证》和户口本（或身份证）在乡、村定点医疗机构就诊。以门诊登记、处方和票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证，并每月将报销的情况汇总报乡镇卫生院，乡镇卫生院对数据审核，连同本院门诊报销情况（门诊补偿登记表、收费票据、电脑打印的费用清单），一并报县新型农村合作医疗管理中心审核无误后、报财政部门复核，开具支付凭证，由代理银行划转乡镇卫生院账户，再由乡镇卫生院用现金分发到各村卫生室。报销时间为上年度12月21日至本年度12月20日。

二、特殊病种大额门诊费用报销程序

疑患21种特殊病种患者，经本人书面申请、乡镇便民服务中心初审、受理后，到县医院进行鉴定，符合21种特殊病种其中之一的，由特殊病种鉴定小组出具特殊病种明确鉴定意见，由县合管中心审批后发给合作医疗专用《特殊病种门诊手册》，并登记造册，特殊病种病人可凭身份证、健康卡或《合作医疗证》、医院诊断证明书原件、《特殊病种门诊手册》、处方及本县内乡级以上定点医疗机构微机票据，到县合管中心审核，开具支付凭证，患者直接到代理银行领取补偿金，合管中心汇总后报财政部门复核后支付。县内没有开设的特殊病种治疗科目，须办理转诊手续，方可到二级以上医疗机构治疗。患者随时可到县合管中心报销，最好每季度报销一次。

三、住院费用报销程序

（一）参合患者在县、乡两级和市内已实行出院即报的定点医疗机构住院，实行出院即报。预交住院费用先由个人垫付，患者出院时须持健康卡或合作医疗证、患者身份证或户口本，入院通知书、诊断证明、病历复印件、住院费用项目清单、机打出院结算票据等手续到“合作医疗出院即报处”进行结算。报销部分以现金形式直接返还患者。相关定点医疗机构按规定时间汇总上报县新型农村合作医疗管理中心报销。

（二）县外住院不能直报的，患者出院后，15日内持健康卡或《合作医疗证》、身份证或户口本、转院审批表、就诊医院诊断证明、治疗费用清单、病历复印件及机打票据到县新型农村合作医疗管理中心审核，开具支付凭证，到代理银行领取补偿金，合管中心汇总后报财政部门复核。

（三）住院票据因患者原因丢失的，由本人提出写面申请，就诊机构出具存根联复印件，加盖就诊机构财务或公章，确认在新农合系统没有报销，方可报销。

第八章  定点医疗机构的建设与管理

一、严格按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》确定定点医疗机构，定点医疗机构要实行微机化管理，达到联网要求，专人负责，为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。

二、各级新型农村合作医疗定点机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加新型农村合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，确保参合者的利益。

三、遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行“基本用药目录”，做到合理用药，严禁开大方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查。要充分尊重患者的知情权、选择权，使用基本用药目录外药品和大型设备检查要征得患者的同意，乡级目录内药品使用率达到100％，县级目录内药品使用率达到90％以上；乡级目录内诊疗项目使用率90％以上，县级目录内诊疗项目使用率85％以上。市级二级目录内药品使用率达到85％以上，目录内诊疗项目使用率80％以上。三级医疗机构达到目录内药品使用率和目录内诊疗项目使用率80％以上，辅助检查阳性率不得低于70％。

四、严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。

五、新型农村合作医疗使用统一票据、表册，认真做好登记、统计汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，及时做好信息反馈工作。

六、认真落实《邯郸市关于实行新农合次均住院费用预警机制的通知》及市有关规定。对定点医疗机构实行“次均费用零增长制”、“违规收费分项全免制”、“目录外用药患者签字制”、“动态管理制”、和“一免、四减、一降低惠民政策”，严格执行“三项规定”，严厉打击套取合作医疗基金行为。

七、门诊统筹定点机构的管理。根据方便群众就医，能够满足参合群众常见病，多发病的诊治需求，由村级卫生室写出申请，提供医疗机构执业许可证原件复印件，乡镇卫生院审批，县卫生局备案，县合管中心与其签订门诊服务协议。

1、村级卫生室须使用统一的门诊登记本、门诊补偿登记表、处方及结算单，并填写合作医疗证的“普通门诊费用补偿记录”。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表及结算单上签名并留联系电话，村卫生室负责相关补偿费用的计算机录入工作，按月向乡镇卫生院上报有关补偿手续，乡镇卫生院统一报县合管中心，乡镇卫生院及县合管中心委派乡镇经办人员负责本乡镇内村级定点医疗机构的监管工作。

2、定点医疗机构必须将门诊服务项目收费标准，补偿项目及常用药品的价格进行公示，农民获得门诊补偿的情况每月进行公示。县合管中心将各定点医疗机构次均门诊费用和违规行为进行通报。

3、乡、村两级定点医疗机构必须参与全县统一药品集中采购统一配送，统一药品价格（零利率销售），统一行政管理，统一服务行为，否则村卫生室不得作为门诊统筹定点。

八、民政、卫生部门共同确定医养结合的乡镇养老院或村互助幸福院内联合设立的医疗机构，按同级定点医疗机构对待。

第九章  新农合的社会监督

一、新型农村合作医疗基金在专户储存，专账管理，专款专用，社会公开，民主监督，取信于民。建立健全各项规章制度和管理办法，随时审核、随时报免，定期公开账目。严格执行《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》，县新型农村合作医疗管理中心负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。做到“银行管钱不管帐，合作医疗管理中心管帐不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。县合管中心对县外不能直报的患者手续审核后，开具支付凭证，由患者直接到代理银行领取补偿金。县合管中心每月报财政部门复核，财政部门对该资金进行监督。

二、新型农村合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗管理监督委员会负责，会同监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保新型农村合作医疗基金取之于民，用之于民。

三、各级新型农村合作医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，报县新型农村合作医疗管理监督委员会审核、备案。

四、建立公示制度，将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公布，县新型农村合作医疗管理中心通过政务公开栏每月公布一次；乡镇新型农村合作医疗管理办公室通过政务公开栏每月公布一次；村委会将此项工作纳入村务公开，每月公布一次，接受村民监督；乡镇以上定点机构把患者住院报销情况在院务公开栏中每月公布一次，以保证农民知情、参与监督的权利。

五、县新型农村合作医疗管理监督委员会，要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，从处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。

六、县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计并公示审计结果。

七、县合作医疗管理中心要建立举报投诉制度，对举报投诉，要做好记录，由专人负责调查处理，在半月内将调查处理结果通知投诉人，并向县管理委员会报告。

第十章  考核与奖惩

一、县管理监督委员会对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和人员，要给予表彰和奖励。

二、参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费外，视情节轻重，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的健康卡或合作医疗证转借给他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗制度，造成医疗费不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费单据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。

三、定点医疗机构及工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关责任人做出相应的党政纪处分。

（一）对合作医疗工作管理措施落实不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务项目收费标准，分解收费、乱收费，不执行国家物价政策的。未经患者或家属签字同意使用目录外药品或进行大型检查，其费用由所在医疗机构和直接责任人分别承担50%，退还给患者。对乱收费的，按直接责任人承担60%，科主任承担25%，主管领导承担10%，院长承担5%退还给患者，并取消评优资格；

（三）不严格执行诊疗规范，不遵守首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；

（五）医务人员不验证，不录记诊治而补偿费用，或为冒名就医提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（七）利用职权之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。

四、实行门诊统筹乡、村两级定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，移送公安机关处理。（一）虚开处方；（二）冒名顶替、冒名签字；（三）假发票；（四）借卡、证等办法套取门诊统筹资金的。

本方案由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释，自2016年1月1日起实行。

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