典型的安全生产事故案例
近年来，随着社会经济的快速发展，安全生产事故时有发生，给人民群众的生命财产安全带来了极大的威胁。以下是典型的安全生产事故案例：
1.某工厂296人集体炭疽病感染案
2016年，江苏省张家港市一家化工企业突发炭疽病集体感染事件，296名工人被感染，其中至少10人死亡。事故原因是该企业在生产过程中未严格执行安全操作规范，炭疽病菌通过生产工具和场地物品传播。
2.山东泰安黄焖鸡引发爆炸案
2019年12月，山东泰安市一家黄焖鸡加盟店发生气爆事故，造成1死12伤。事故原因是店内使用消质量不达标的液化气瓶，同时店内环境拥挤，使用电器等存在安全隐患，造成煤气泄漏后引发到店铺内的爆炸。
3.河南信阳超市大火案
2020年8月，河南省信阳市一家超市发生大火，致使3人死亡，4人受伤。初步调查认定，该超市违反规定，未按照国家标准购买年检合格的电器设备，并在电表计费器上擅自进行问题线路改造，导致短路，引发火灾。
4.四川陇南市踩踏事件
2021年3月21日，四川陇南市一建筑工地发生踩踏事故，导致8人死亡，3人受伤。事故原因是工人们在搬运货物的过程中，突然发生了混乱，导致人员密集聚集，最终引发了踩踏事故。
这些典型的安全生产事故都是由于企业和个人对安全意识不足，规范意识不强，生产管理不到位，安全操作不规范等问题所导致的。我们应该引起警惕，并时刻增强安全意识，加强安全管理，严格遵守法律法规，为人民群众的生命财产安全保驾护航。
WORD安全生产事故典型案例
例1.聊城市莘县化肥XX公司“7、8”液氨泄漏事故
2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥XX公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
一
企业基本情况
莘县化肥XX公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的XX公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。
二
事故经过
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥XX公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门与县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
三
事故原因分析：
经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：
（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度与使用期限均未超出规定围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液1/1WORD氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能与时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业同类事故重复发生。
例2.印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。
1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐，使罐温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。
2/1WORD事故的教训：
1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发
出报警；
2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条
马路的地方；
3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。
例3.化工厂油罐爆炸事故
1997年6月27日21时，化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。
事故的教训：
1）安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；
2）安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏与时发现和信息反馈的技术设施；
3）安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。
例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故
1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98％一甲胺的货运槽罐车，途经县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。
3/1WORD一、事故过程
1991年9月3日凌晨2时30分，省贵溪县农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由开回厂。途经县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波与围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
二、事故原因
1．“9·3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能与时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在市行驶了四条街后方离开。
2．本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度4/1WORD比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。
3．事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。
例5．金陵石化公司炼油厂油罐燃烧事故
1993年10月21日18时15分，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面与310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。
事故的教训：
1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区外大面积扩散，形成爆炸气体；
2）安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；
3）交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；
4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；
5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。
例6．物料泄漏遇高温表面或明火导致事故
5/1WORD由于放空管位置安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备与管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。
1974年英国尼普洛公司己酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。
1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装置，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐6公斤/厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。
例7．装置可燃物与生产用空气混合导致事故
生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。
某合成氨装置，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装置的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。
易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。
正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。
某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装置的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装置)，135℃的氧气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。
例8.系统形成负压导致事故
6/1WORD某厂一带有搅拌装置的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐形成负压，发酵罐被吸瘪。
某油页岩干镏装置多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道与设备，再开车时炉火窜入引起爆炸。
例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故
发生日期1988年4月11日、发生单位汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷
事故经过11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。
原因分析
(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；
(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。
教训
(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；
(2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。
例10.液氨贮槽爆炸事故
7/1WORD发生日期1987年6月22日、发生单位省毫州市化肥厂、原因类别设备制造缺陷，管理混乱
事故经过5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架与卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。
原因分析
(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍；③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤；④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。
(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等
制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。．终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。
教训
(1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；
(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用；
8/1WORD(3)贮运液氨必须按规定进行；
(4)应按规定充装，严禁超装。
例11.冰机带入液氨爆炸事故
发生日期1983年3月15日、发生单位省南皮县化肥厂、原因类别违章作业
事故经过与原因分析
15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未与时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未与时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。
教训
(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位；
(2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，与时处理。
冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。
原因
(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机；
(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。
处理
(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位；
9/1WORD(2)由缓冲器底部排放氨水；
(3)更换冰机油。
预防措施
(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa；
(2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环；停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀；当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀；禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。
例12.球罐顶部放空管断裂事故分析
1、事故概况
2000年3月27日上午,市某磷肥厂一台400m3氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。
2、事故原因分析
1）原始设计数据和现场检查
(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3。(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。
(3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与90°弯管排气的方向正好相反。
10/1WORD2）技术鉴定
(1)竣工资料审查
经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。
(2)接管焊接结构检查
经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。
(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。
(4)接管焊缝无损检测
经对封头与接管的外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹与其它缺陷。对接管壁厚进行测定,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。
(5)管材化学成分分析和机械性能试验
经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。
(6)管子断口金相分析
经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向一样的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。
技术鉴定表明:放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材与尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。
3）受力分析
11/1WORD根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度与出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免90°弯管,以保证操作安全。
3、事故结论
该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时,放空管阀门短时间一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处(管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间阀门开启过大和结构设计不合理有关。
4、几点建议
压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装与检修、试验而设置的排气装置。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装置的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考:(1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。
(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。
(3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。
12/1WORD(4)在压力容器日常外观检查与定期外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝与其母材处是否存在表面疲劳裂纹与变形泄漏,一旦发现应与时修复处理。
例13.市“３·５”液化石油气泄漏燃爆事故
1、概况
1998年3月5日下午6时50分,古城西郊,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷出,管理所与时组织部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警与民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自、、、等地消防部队的49辆消防车与200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆,炸毁配电室、水泵房等建筑物,直接经济损失477万多元。
13/1WORD针对11#液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位与其原因进行了观察、分析。
2、泄漏现场勘察情况
根据有关资料、目击者的证词与事故情况介绍,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管与排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位置下方。
3、断口与阀门观察结果
１)球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。
２)排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。
３)排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。
（１）将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区围,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮（金属光泽）,密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。
（２）排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好,仍保存部分保温层。
14/1WORD4)液相阀密封情况观察
液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。
4、泄漏原因技术分析与结论
１)从排污阀外形基本完好与外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀与相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。
２)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大致一样,具备泄漏的必要条件。
３)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排污阀南边）下部连接管段炸开严重烧灼的位置（朝北偏向）,液化石油气喷射处着火就形成液相阀与其下部接管严重烧灼的火源环境,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。
４)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm,表明泄漏位置与抢修工人伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。
综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄漏。
5、建议
密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以与阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位与螺栓受力状态变化,为此建议:15/1WORD１)改进法兰密封面、密封垫片结构;２)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹;３)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性;４)避免周期性冲击、震动。
例14.2016年8月17日17时48分左右，市桓台县东岳氟硅材料氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。
例15.2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区滨化东瑞化工XX公司厂区，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管（液相）当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处置导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。
例16.2016年8月26日5时50分左右，市临邑县天安化工股份氯甲酸酯装置车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。
例17.1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。
16/1WORD事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。
暴露出的问题
：
1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。
2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。
3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包
工程安全管理方面的要求。
4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。
例18.2016年4月3日20时左右，联化科技（）一期厂区东北区域的环保废水装置发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备（蒸发干燥器）在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。
例19.2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部与背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。
促成因素：1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。
根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。
采取的措施：
1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。
2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。
例20.2007年4月26日上午8时40分，省市恒源化工苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期与动火部位后转交给一操作工，17/1WORD要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。
事故原因：
1．违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。
2．专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。
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生产安全事故案例
1、扣件式脚手架倒塌事故…………………………………………12、塔式起重机倒塌事故……………………………………………53、地铁深基坑高处坠落事故………………………………………84、市政隧道沟土坍塌伤亡事故…………………………………115、桥梁墩身作业高处坠落事故…………………………………146、隧道坍塌落石伤亡事故………………………………………177、汽车侧翻导致铁路行车事故…………………………………198、隧道火灾造成重大影响………………………………………219、铁路隧道口特别重大坍塌事故………………………………2310、炸药意外起爆引起爆炸事故…………………………………3211、交叉作业竖井提升设备伤害事故……………………………3412、隧道坍方处理发生坍塌伤亡事故……………………………3713、盾构区间隧道不明气体爆炸事故……………………………4014、高空坠物伤害事故……………………………………………4115、隧道火灾事故…………………………………………………4216、隧道II线平导交通事故……………………………………4517、隧道施工触电事故……………………………………………4718、辽宁省孙家湾煤矿“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故………4819、董家山隧道工程“12.22”特别重大瓦斯爆炸事故………55扣件式脚手架倒塌事故
一、事故经过
该地铁工程位于十字路口下，为双柱三跨岛式站台设计，为确保进入车站地段的施工安全，根据设计要求需在风道底部先开挖南北两个小导洞，并在其内施作风道衬砌的两条地梁。地梁钢筋骨架由ф28主筋、ф16腹筋、ф10箍筋组成，总重17．9т。钢筋骨架利用ф48钢管搭设支架定位进行施工作业。在梁体混凝土灌注前，拆除钢管支架。
当日当班16名作业人员分成四组，同时进行绑扎箍筋作业。由于主筋间距小，支架横杆挡住箍筋不好绑扎，现场作业人员хх和хх向当班副班长请示把支架扫地横杆拆掉，副班长хх便布置隔一根拆一根。于是，四个作业组各拆除了一根支架扫地横杆后，继续绑扎箍筋。19时50分，作业人员在向上提拉箍筋过程中，支架连同已架设的钢筋向小导洞进口方向倾覆，将四名在支架中层和下层作业人员压在钢筋下，造成3人死亡1人轻伤的。
二、事故原因分析
1、地梁支架没有按照承重架子的标准进行搭设；在使用过程中部分承重杆件被拆除后，致使支架受力状态发生变化，削弱了结构抗倾覆能力，是造成事故的直接原因。
按照《脚手架支搭规程》规定，承重架子的立杆间距不得超过1.5ｍ，大横杆间距不得超过1.2ｍ，小横杆间距不得超过1ｍ，必须设置与地面夹角不得超过45—60０的斜支撑，架体中间还应设置剪刀撑，才能保证架体的稳定性。当支撑地梁的扣件式钢管支架承载重量已经大大超出一般承重脚手架﹙承重脚手架载荷270㎏/ｍ2﹚允
许的载荷，本应制订相应的安全技术措施，以加大支架的承载能力和加强架体的稳定性。但是，事故发生前搭设的支架立杆和大横杆间距达到2.0ｍ﹙立杆间距超规定0.5ｍ，大横杆间距超规定0.8ｍ﹚，且只在长26.67ｍ支架的一侧设置了3根斜支撑。使用过程中，作业人员又擅自拆除了支架中连接杆件﹙5根﹚，最终导致架体失稳倒塌。
2、安全、技术管理不严，违章指挥、冒险作业，是造成事故的主要原因。
⑴项目部技术部门对地梁施工安全重视不够，没有按照承重脚手架的技术标准组织设计和制订搭设施工方案，考虑架体稳定性时认为“以前曾这样搞过”而凭经验办事，对架体抗倾覆措施考虑不全面，地梁钢筋施工技术交底会和下发的书面交底书内容不够详细具体；地梁架子搭设完毕后，也没有按规定组织验收便投入使用。
⑵支架的搭设未使用专业人员，而是由开挖班班长和钢筋班副班长带领工人凭经验搭设；使用中，当班副班长自认“艺高人胆大”未经项目部技术部门批准，对本身整体稳定性差的支架，又违章拆除扫地杆﹙4根﹚和顶层横杆﹙1根﹚。
⑶安全人员、技术人员对支架的搭设不按事先设计、事中检查、事后验收的程序办事，对支架使用过程中的稳定状态检查不严、不细，未能对架体的稳定性提出意见；检查中对违章拆除扫地杆﹙4根﹚和顶层横杆﹙1根﹚的随意性施工未能及时发现或制止。
⑷在违章拆除支架上的连接杆件﹙5根﹚情况下，工人冒险作业，导致事故发生。
3、监理人员未能认真履行监理职责，是造成事故的原因之一。
监理人员没有认真履行监理职责，对施工方没有施工方案的情况下进行支架搭设和地梁钢筋绑扎作业，未能及时予以制止。
三、应汲取的事故教训
1．国家《建设工程安全生产管理条例》规定：“①基坑支护与降水工程②土方开挖工程③模板工程④起重吊装工程⑤脚手架工程⑥拆除、爆破工程⑦建设行政主管部门或其他有关部门规定的其他危险性较大的分部分项工程”，“必须编制专项施工方案，并附具验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督”。
2．脚手架工程从编制施工方案、设计﹙验算﹚、搭设、搭设中的监督检查、搭设后的验收，必须严格执行法律、行政法规、部门规章、工程建设标准和相关技术标准，不得凭经验而马虎、凑合、满不在乎，更不能抱有侥幸心理去简化作业和疏于监督。
3．脚手架既要有足够承载能力，又要具有良好的刚度﹙使用期间，脚手架的整体或局部不产生影响正常施工的变形或晃动﹚，其组成应满足以下要求：
①必须设置纵、横向水平杆和立杆，三杆交会处﹙主节点﹚用直角扣件相互连接，并应尽量靠紧。
②扣件螺栓拧紧力矩应在40—65Ｎ．ｍ之间，以保证脚手架的节点具有必要的刚性和承受荷载的能力。
③在脚手架和建筑物之间，必须按设计计算要求设置足够数量并分布均匀的连墙杆。
④脚手架立杆基础必须坚实，并有足够承载能力，以防止不均匀的沉降。
⑤应设置纵向剪刀撑和横向斜撑，以使脚手架具有足够的纵向和横向的整体刚度。
4．登高架设作业，是容易发生人员伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的作业。《架子工》属于特种作业人员，应年满18岁；身体健康、无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷；初中以上文化程度，具备相应工程的安全技术知识，参加国家规定的安全技术理论和实际操作考核并成绩合格；符合相应工种作业特点需要的其他条件的专业人员。
5.要学法、懂法、执法，自觉用法律法规规范干部自身的管理行为和工人自身的作业行为。用法律法规保护自己，爱护企业，用优秀的工作质量保障工序作业的绝对安全。
塔式起重机倒塌事故
一、事故经过
某大桥由分包单位施工，总包单位统一监督管理。根据合同规定，总包单位负责桥梁预制厂场地平整，分包单位负责梁厂布置、建设和梁片预制﹙包括塔吊轨道基础施作、轨道铺设、塔吊安装等﹚。事发时间为下午3点，分包单位塔式起重机﹙自带﹚﹝以下简称塔吊﹞吊运梁模槽钢从塔吊东端外轨1ｍ处到梁厂西南侧。在起吊至离地面0．3ｍ时，塔吊向西南侧滑动，塔臂向北侧转，塔吊沿轨道溜动6ｍ后向北面倾倒，塔臂和配重铁砸在公路边临时料棚上。由于当时天阴风大气温低，聚集在料棚取暖的人员被砸，酿成8死4伤的多人伤亡事故。
二、事故原因分析
1．吊运过程中突遇强烈阵风。根据县气象局提供的天气情况，县城区当日15时风力为4．7级，梁厂位置处于风口，瞬间强风影响塔吊的操作与稳定。
2．轨道内轨轨面高于外轨轨面4—14．5㎝，致使负重塔吊塔身自然外倾，处于不稳定状态。
①轨道内轨铺设在路基上，而外轨却铺设在路基边线外1ｍ扩填的混渣上；轨道基础为虚渣，无碎石；轨道中心和两侧均未设排水沟，事故前35天内雨雪天气有15．5天，导致轨道基础产生不均匀沉降。
②轨道铺设质量严重不符合ＧＢ5144-94《塔式起重机安全规程》：轨枕长度不够且截面小；钢轨接头间隙大，接头处无枕木支垫，内外轨接头处在同一截面，没有错开；钢轨鱼尾板连接螺栓缺少；用Φ12螺纹钢自制13Χ2㎝钩头钢筋代替道钉，且每根枕木的钢轨两
侧大部分只钉1个；未设轨距拉杆。
3．塔吊未装行程限位开关，轨道终端无缓冲止挡器。
4．塔吊指挥工、挂钩工无特种设备作业人员资格证。
5、塔吊为1969年出厂产品，安装后未报经市质量监督局进行验收，违反《特种设备质量监督与安全监察规定》违规使用。
6．总包单位不同程度地存在以包代管、层层转包、包而不管的现象，对分包单位塔吊轨道铺设质量监督管理措施不力，对塔吊使用的安全监督检查严重不到位。
三、应汲取的事故教训
1．《安全生产法》明确规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。对分包方所提供的年审合格的《建筑业资质证书》《企业法人营业执照》《施工企业安全资质证书》副本复印件“三大资信资料”的真实性和有效性必须严格审查。对这一条规定，各级管理者必须严肃对待，坚决执行，切不可只算经济帐或搞人情观念给企业生产经营埋下祸根。
2.坚持不懈地依法管理分包单位。法律规定：“生产经营单位是生产经营项目的最终责任者，总承包单位对施工现场的安全生产负总责”。凡未与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，没有对分包单位的安全生产统一协调、管理的，当地政府主管部门有权责令总包单位限期改正；逾期未改正的，责令停产整顿。虽已签订安全管理协议和明确了各自管理职责，但因此而对分包单位放松统一管理、放弃统一协调，以包代管、包而不管酿成事故的，总包单位要承担相应法律责任；因分包单位不服从总包单位管理导致生产安全事故的，分包单位承担主要责任，总
包单位承担连带责任。协议中诸如“由乙方造成事故均由乙方负责”的“生死条款”一概不受法律保护，丝毫不能推卸或减轻总包单位的法律责任。
3．施工起重机械使用前，应当组织有关单位进行验收。《特种设备安全监察条例》规定的起重机械，在验收前应当经有相应资质的检验检测机构监督检验合格。施工单位应当自验收合格之日起30日内，向建设行政主管部门或者其他有关部门登记。登记标志挂在该设备显著位置。
4．塔吊的轨道基础必须符合以下要求：
①路基承载力：轻型﹝起重量30kＮ以下﹞应为60-100kpa；中型﹝起重量31-150kＮ﹞应为101-200kpa；重型﹝起重量150kＮ以上﹞应为200kpa以上；
②每间隔6米应设轨距拉杆1个，规矩允许偏差为公称值的1/1000，且不超过±3㎜；
③在纵横方向上，钢轨顶面的倾斜度不得大于1/1000；
④钢轨接头间隙不得大于4㎜，并应与另一侧钢轨接头错开，错开距离不得小于1．5ｍ，接头处应架在轨枕上，两轨顶高度差不得大于2㎜；
⑤距轨道终端1ｍ处必须设置缓冲止挡器，其高度不应小于行走轮的半径。在距轨道终端2ｍ处必须设置限位开关碰块；
⑥鱼尾板连接螺栓应紧固，垫板应固定牢靠。
5．起重机械作业，指起重机械操作和起重作业挂钩、指挥，即起重机司机和挂钩、指挥工都属特种作业，须经培训考核合格方准独立操作。
地铁深基坑高处坠落事故
一、事故经过
某地铁车站施工，其中混凝土模板的安装拆卸由民营工程公司分包。事故当天，分包公司正在搭建车站风道模板。13：30时木工陆ΧΧ、吴ΧΧ在基坑12-15轴第二道钢管支撑上用6根方木﹝长4mΧ宽2．6m﹞搭成临时平台，并要求将一捆约30根方木堆放在此平台上。随后二人分别站在承载平台的两根钢管支撑上等待吊运。当方木快要吊运到指定地点时，东侧钢管支撑上的木工上前扶住方木，站在西侧钢管支撑上的陆ΧΧ准备去扶方木时，不慎从距结构底板4．4m高的临时平台上坠落。坠落后头部插在结构底板预留的侧墙钢筋上，经急救确认陆ΧΧ死亡。
二．事故原因分析
㈠
直接原因：
施工现场作业人员，擅自在基坑内钢管支撑上违章搭设简易操作平台，在不具备安全作业条件的情况下进行高处作业，是造成这次事故的直接原因。
㈡间接原因：
1．分包公司项目部对施工现场安全管理不力，对违章行为没有予以及时制止；
2．施工公司项目部对分包施工现场擅自在钢管支撑上加载﹝搭设平台并放置方木﹞失察，对分包队伍管理存在薄弱环节，对基坑内违章作业组织不坚决；
3．工程指挥部对施工现场监督管理不细，发现问题不够及时。
4．对施工现场作业人员安全教育培训不到位。
㈢主要原因：
分包公司现场管理不力，违章作业，是造成这次事故的主要原因。
三、应汲取的事故教训
1.集团公司Ａ类项目部作为项目的直接管理层，是集团公司实施Ａ类工程项目管理的临时派出机构，代表集团公司履行工程项目的合同主体责任，负责实现本项目的工期、安全、质量、文明施工、环境保护目标。各参建子公司在其指挥协调下组织施工，确保所辖施工单位达到安全指标不超标。
安全工作是一项复杂而艰巨的系统工程，来不得半点虚假和马虎，容不得丝毫麻痹和懈怠。项目的安全管理目标直接关系职工的生命，直接关系企业的形象、声誉、市场、效益和兴衰。“细节决定成败”，务必需要“大处着眼，小处着手”，“超前预防，抓小防大”，万不可“大意失荆州”。
2.必须主动强化生产经营单位安全生产的主体责任意识。市场经济体制的建立和政府职能的转变，中央企业与政府部门脱钩，被推向市场。国家实行“分级、属地”安全监督管理后，企业内部安全生产工作也出现了一些不适应，表现为：思想认识不到位，责任主体不明确，工作机制不适应，组织机构和规章制度不健全，应急救援体系不完善等。因此，《国务院办公厅关于加强中央企业安全生产工作的通知》要求中央企业要构建安全12项工作制度，即：（1）安全生产责任制度，明确企业主要负责人是本单位安全生产第一责任人，强调要层层建立并认真落实责任制；（2）安全工作“两定期”制度，要求企业领导班子定期分析安全形势、定期组织开展安全检查；（3）企业内部安全工作机构和人员力量配置制度；（4）安全培训和经营管理、特种作业人员的安全资格制度；（5）安全质量标准化工作制度，企业要
加强安全质量管理，规范各环节、各岗位的安全质量行为；（6）重大隐患治理和应急隐患的治理，制定应急预案，建立预警和救援机制；（7）按照“四不放过”原则进行事故追查制度；（8）工伤保险制度，企业要依法参加工伤社会保险，积极发展人身意外保险；（12）工作报告制度，企业安全生产工作的重大事项，要及时向安全监管部门和有关主管部门报告等。
3.用法律法规规范管理行为，切实从严从细从实抓好分包管理。Ａ类项目部应制订相应的管理制度，负责分包项目的审批，并对符合性进行监督检查，必要时采取纠正、预防措施；各子分公司及其所属工程公司在满足集团公司有关规定的前提下完善分包管理实施办法，按不同的分包形式制订统一规范的合同范本，建立系统的分包方评价体系。工程分包必须实施24小时施工旁站技术保证制度，理直气壮地掌握监督管理的主动权。
4.一些项目部现场安全质量管理有成绩也积累了一些经验，但不能满于现状，要主动适应建筑市场竞争需要，大力开展安全质量标准化活动，推动企业质量上等级、安全创水平。
开展安全质量标准化活动，是加强安全生产“双基”工作、落实企业责任主体、建立安全生产长效机制的根本途径。与传统意义上的质量标准化相比较，新形势下的安全质量标准化有以下四个新特点：一是突出了“安全第一”的方针；二是强调企业安全生产工作的规范化和标准化；三是体现了安全与质量之间的内在联系，把安全和质量作为一项完整的工作来抓；四是起点更高，标准更严。
市政隧道沟土坍塌伤亡事故
一、事故经过
该隧道雨水沟设计开挖深度为5.8ｍ，采用挖掘机明挖方式施工。由于雨水沟沿线地下埋有污水管、煤气管道、电缆等管线，施工中项目部按照施组要求对沿线地下管线采取了悬吊、支护等保护措施。当日19：00时隧道3标段ｋ1+193处北侧，项目部按施工计划安排北侧沟槽雨水管﹙Φ1800㎜、Ｌ2ｍ/节、5.0Ｔ/节﹚安装。为确保污水管的安全，需要在安装雨水管前对该污水管施作支护墩进行保护。19：50时左右，现场作业人员李ΧΧ等3人开挖支护墩基础时开挖面上方土体﹙土体距沟底1.7ｍ，块体约高1.1ｍ、宽1.3ｍ、厚0.1-0.3ｍ，体积约0.3ｍ3﹚突然坍滑，压在李ΧΧ身上，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因分析
㈠直接原因：
现场作业人员在开挖污水管支护墩位时，违反项目部制订的管线开挖施工方案、技术交底和安全技术措施，违反工程建设标准强制性条文中《建筑边坡工程技术规范》﹙ＧＢ50330-2002﹚第15.1.2条的规定，开挖沟土没有按照自上而下分层开挖，在横穿沟槽的污水管下方违章开挖“神仙土”，造成上方土体悬空。同时由于蜀都大道过往车辆碾压，引起污水管震动，导致开挖作业面上方悬空土体突然坍滑，牵动污水管下部土质边坡坍塌。
㈡间接原因：
项目部没有严格执行
《建设工程安全生产管理条例》的规定，没有严格按有关规定对员工进行三级教育和安全技术交底。
11三、应汲取的事故教训
㈠安全教育培训不能简化，更不能图形式、走过场。国家《建筑法》指出“安全生产人人有责，只有通过对广大职工进行安全教育、培训，才能使广大职工真正认识到安全生产的重要性、必要性，使广大职工掌握更多更有效的安全生产的技术知识，牢固树立安全第一的思想，自觉遵守各项安全生产的规章制度”。《安全生产法》规定，用人单位“应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。本事故的死者不是不珍惜生命，只是不懂沟槽挖土的《安全操作规程》，不知道挖“神仙土”有什麽危险，为图方便而丢命。可见用人单位对其上岗前的教育有多麽重要，培训又是多麽关键。用人单位不得漠视或剥夺从业人员“有受教育的权利”。
㈡技术交底一要合法，二要符合规定程序。《安全生产法》明确规定“生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。《建设工程安全生产管理条例》规定：“施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认”，并“书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害”。
法律规定，因“施工前未对有关安全施工的技术要求作出详细说明”而造成重大事故的直接责任人员依照刑法追究刑事责任。
安全技术交底，必须针对该项工程施工中存在的不安全因素进行预先分析，从而进行控制和消除工程施工过程中的隐患，从技术上和管理上采取措施，防止发生人身事故。土方工程应根据基坑、基槽挖土方深度和土的种类，选择开挖方法，确定边坡的坡度或采取哪种护
12坡支撑和护地桩，以防土体坍塌。
㈢国家颁布的各类技术《标准》、《规程》、《规范》，如《建筑边坡工程技术规范》﹝ＧＢ5033-2002﹞等，是国家职业安全健康法规体系中的重要组成部分，属于强制性标准，是由血的教训总结而成，必须严格执行。本案例以生命的代价告诉我们：
1.人工开挖土方时，两个人操作间距应保持2-3ｍ，并应由上而下逐层挖掘，严禁采用掏洞的挖掘操作方法。
2.挖土时要随时注意土壁的变异情况，如发现有裂纹或部分坍塌现象，要及时进行支撑或改缓放坡，并注意支撑的稳固和边坡的变化。
3.上下坑沟应先挖好阶梯或设木梯，不应踩踏土壁及其支撑上下。
4.用挖土机施工时，挖土机的作业范围内，不得进行其他作业；且应至少保留0.3ｍ厚不挖，最后由人工修挖至设计标高。
5.在坑边堆放弃土、材料和移动施工机械，应与坑边保持一定距离；当土质良好时，要距坑边1ｍ以外，堆放高度不能超过1.5ｍ。
6.基坑﹙槽﹚土壁不放坡垂直挖深规定：
⑴无地下水或地下水位低于基坑﹙槽﹚地面且土质均匀时，土壁不加支撑的垂直挖深规定为：①坚硬的黏土≯2ｍ；②硬塑、可塑的黏土和碎石类土﹙充填物为黏性土﹚≯1．50m；③硬塑、可塑的粉质黏土≯1．25m；④密实、中密的砂土和碎石类土﹙充填物为砂土﹚≯1．0m。
⑵对于4ｍ以内深度的基坑﹙槽﹚开挖时可以采用天然冻结法垂直开挖而不加设支撑。但对于干燥的砂土应严禁采用冻结法施工。
⑶粘性土不加支撑的基坑﹙槽﹚最大垂直挖深，必须经计算确定，不得凭经验去盲目蛮干。
13桥梁墩身作业高处坠落事故
一、事故经过
某高速公路右线大桥5＃墩墩身高49.5ｍ，用高架索道提升混凝土串筒浇注连续梁。起重机房距5＃墩大约150ｍ，在5＃墩墩顶作业平台上设了第1信号员张ⅩⅩ﹙起重工﹚，起重机房处设了第二信号员﹙女﹚，彼此用对讲机联络和指挥。18：10时，第2信号员将对讲机交1＃起重卷扬司机后离开岗位回宿舍去了。18：20时，一斗混凝土调运到平台上方，当下降到距平台约50cm高时突然下落将作业平台砸跨。作业平台上身系安全带的两名民工被悬吊在作业平台边，其中1人受轻伤。站在作业平台上而没系安全带的第1信号员张ⅩⅩ从距地面49.5m高的作业平台上坠落身亡。
二、事故原因分析
㈠直接原因：起重机操作失误，司机遇事处理不当。起重机司机，在不能通视的条件下，明知自己的一切起吊、降落操作，需在信号人员指挥下进行，但当第2信号员将对讲机交给他便擅自离岗时，他没加拒绝就将对讲机漫不经心的放在自己身后，在天色较暗又无信号联络的情况下冒险操作，在突发事件时又处置不当。
㈡主要原因：起重机第2信号员擅离职守，造成第1信号员与起重机司机之间信号联络中断。
㈢重要原因：起重机第1信号员张ⅩⅩ高处作业不按规定栓挂安全带。
㈣没有执行国家标准GB3608-83中的规定，高处作业未按要求悬挂安全网和防护拦，也是造成本次事故的原因之一。
㈤施工公司对高处作业安全防护设施不全、作业人员违章行为失
14察。
三、应汲取的事故教训
㈠特种作业人员的培训取证，不能以“生产忙离不开”、“地方培训收费高、办证时间长”等理由明知故犯，对“无证上岗”现象见怪不怪，得过且过。
起重吊装工人﹙包括：垂直运输机械作业的司机、挂钩工、指挥工、安装拆卸工、起重信号工等﹚都属于特种作业人员，均应经地方有关部门组织他们在独立上岗作业前，接受与本工种相适应的、专门的安全技术理论学习和实际操作训练。经培训、考试合格，取得特种作业操作资格证书后，才能上岗作业。对于未经培训考核，即从事特种作业的，《建设工程安全生产管理条例》第62条规定了行政处罚；对造成重大安全事故，构成犯罪的直接责任人员，依照刑法的有关规定追究刑事责任。
㈡对参加起重吊装作业人员的日常安全教育、岗位应知应会教育，特别是非正常情况下的临危处置能力，必须常抓不懈，常教常新。
起重机司机和指挥人员，一定要了解和熟悉所使用的机械设备性能，并遵守操作规程的规定。应熟悉和掌握所使用的起重信号，起重信号一经规定，严禁随意擅自变动。更不能拒绝或放弃指挥信号，司机在通讯联络信号不明时不得开机，作业中不论任何人发出紧急停车信号，司机应立即执行。
㈢卷扬机是物料提升机的主要机构，应符合GB/T1955-2002《建筑卷扬机》的规定，并且能够满足额定起重量、提升高度、提升速度等参数的要求。安全停靠装置、断绳保护装置、载重量限制装置、上极限限位器、下极限限位器、吊笼安全门、缓冲器和通讯信号装置等一样都不能少，而且每一样安全保护装置的性能都必须稳定、可靠
15㈣造成这次事故的直接原因，是起重机司机违反公司安全规章制度和起重作业安全操作规程，在无信号指挥且光线较暗的情况下，胆大妄为，冒险起吊。主要原因是，起重机第2信号员无组织，无纪律，无责任心，她擅离职守的严重违章违纪行为，造成信号联络中断，以至引发事故。应该大力营造“遵章守纪光荣，违章违纪可耻”的氛围，狠刹违章指挥、违章作业、违反劳动纪律“三违”歪风。《安全生产法》第90条规定：从业人员不服从管理，违反安全规章制度或操作规程“造成重大事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。
㈤在施工现场常常搭设各种临时性的操作台或操作架以方便施工，这种短期内用于承载物料并在其上进行各种操作的构架式操作平台，制作前必须由专业技术人员按所用的材料，依照现行的相应规范进行设计，计算书或图纸要编入施工组织设计，要在操作平台显著位置标明它所允许的荷载值。操作平台应具有必要的强度、刚度和稳定性，使用中不得有晃动现象。
㈥安全帽、安全带、安全网的确是救命“三宝”。进入施工现场必须戴安全帽，登高作业必须系安全带，墩高在10ｍ以上的作业必须加设安全网。本次事发前3个人同在一个操作平台，但其中两名民工系了安全带，事故中1人受轻伤，1人毛发无损。而起重机第1信号员张ⅩⅩ高处作业不按规定栓挂安全带，却从49.5m高的平台上坠落，结果丢掉了自己宝贵而年轻的生命。血的事实再次告诉我们：有遵章守纪自觉性的人，是真正会珍爱自己的人；视规章制度为“紧箍咒”而陷入盲目性的人，并不会保护自己的安全和健康，说到底是不珍惜自己，不珍爱家人。
16隧道坍塌落石伤亡事故
一、事故经过
某地铁隧道掌子面19：00时打完炮眼，进行装药，19：40时响炮后进行通风、找顶、出渣、第二次找顶处理。立拱开始后，22：05时左右，邝ＸＸ﹙劳务协作单位职工﹚在用风镐凿除拟安设拱架部位欠挖岩石后，正在清渣。突然一块重约200Kg边长约60cm正三角形岩石从拱顶掉落，砸在邝ⅩⅩ的安全帽上，被击成头颅脑外伤。火速送医院全力抢救无效死亡。
二、事故原因分析
㈠直接原因
1.围岩节理瞬间变化时，未出现散碎小石落下的预警现象和渗水或渗混水预兆。
2.开工以来本标段相同地质条件，从未发生类似落石现象。此次落石的发生，无论是落石的大小和部位，均使工作面施工人员感觉突然和难以预测。
3.爆破后顶部围岩表面光洁，成形良好，无岩石裂纹，通过二次找顶也未发现异常，致使现场负责人员警惕性减弱，造成对作业场所安全观察和经验检测不仔细、不及时。
㈡间接原因
1.项目部对安全生产工作重视程度不够，有规章制度，但落实管理不到位。
2.隧道掌子面施工安全工作没有细化，重要危险工序段的安全检查、安全监控没有落实到人头。
3.对职工的安全教育力度不够，特别是岗前安全培训和教育走形
1式、走过场，造成职工的安全防范意识不强。
三、应汲取的事故教训
㈠必须高度重视早期支护的作用，加快初喷、挂网、安置钢拱架工作。
初期支护实质上是早期支护，它是永久支护的第一步，希望能快速提供支护，有效发挥围岩自身承载能力，因此支护作业是很重要的。集团公司《安全检查表》明确规定：隧道支护必须①施工方案明确安全技术措施；②按照设计技术参数进行支护；③钢架全部采用螺栓联接；④钢架底部垫实；⑤按照技术规范进行施工量测及信息反馈；⑥支护变形损坏及时修复；⑦禁止喷混凝土裂缝脱落、钢筋、锚杆外露、漏喷；⑧支护表面凹凸不平要达到设计要求。
㈡隧道软弱围岩地段需要增强超前支护，并对支护的工作状态进行定期和不定期检查，在不良地质地段应由专人每班检查。构件支撑的立柱不得置于虚渣和活动石块上，在软弱围岩地段，立柱底面应加设垫板或垫梁。当发现支护变形或损坏时，应立即修整加固。
㈢对喷锚支护体系的监控量测中发现支护体系变形、开裂等险情时，应采取补救措施。当险情危急时，应将人员撤出危险区。
㈣必须全面执行和落实安全生产责任制度，坚持“管生产必须管安全”“管施工必须管操作”原则。对项目各级负责人、各职能部门以及各类施工人员在管理和施工过程中，应当承担的责任作出明确的规定，形成“安全重担大家挑，人人头上有指标”，一级抓一级，下一级向上一级负责的全员管理格局。
不能满足于安全生产责任制已经制订，且已写在纸上贴在了墙上，甚至已经签了责任书并按上了鲜红的手印。俗话说“没有规矩不能成方圆”，而规矩在执行中关键是敢于斗硬，善于动真。
1汽车侧翻导致铁路行车事故
一、事件经过
2006年7月30日早上9时02分，在紧临既有线施工项目中，小石沟路段新建路基处，一辆往工地运送砂石料的地方车辆从该段路基上行驶时，侧翻到既有线路基水沟上，距离钢轨约3米，工地防护员发现情况后，立即跑到铁路线路挥动红色手旗，拦截列车；工地安全员立即通知驻站联络员向车站申请区间封锁，分别于9时03分、9时06分向车站电话通知进行区间封锁。此时刚好一列货车驶来，距离翻车地点约600米，发现防护员的停车信号后，立即刹车，慢速缓行越过翻车地点约200米后将车停住，侧翻的汽车与停车的货车车厢间距离约50cm左右。
二、原因分析
1、运沙车司机违规驾驭超载车辆，进入既有线施工现场，对施工地段的路况不熟，驾驭不当。由于连续下雨，现场沙料供应不上，施工人员私自联系车辆为工地送沙，运沙车司机为第一次往工地送沙，其驾驭的车辆超载核定载重5吨，车辆实载13吨，严重超载；同时由于对施工现场情况不熟，驾驶不当造成翻车。
2、施工现场防护不够，防护绳由于设置时间太长，该段防护绳掉到地上，没有及时恢复，警示作用不明显。
3、现场人员私自联系运料，致使未经既有线施工教育的人员驾车进入既有线施工现场。
4、下雨导至施工便道路况变差，影响汽车行车。
三、事故教训及下一步采取的措施
1、立即对全线既有线施工进行停工整顿，进行安全检查，排查
1安全隐患。
2、对全线既有线管理、施工人员进行全面的安全教育，增强管理、施工人员的安全意识，层层落实责任制，把好每一道关。
3、加强施工机械、车辆的管理，对所有施工车辆进行登记，没有许可手续的严禁进入既有线施工现场。对所有机械、车辆进行车况检查，严防带病车辆进入施工现场。
4、进一步做好施工现场的防护工作，对所有施工现场重新加设防护绳，重点部位设隔离带防护。
5、加强对施工便道的检查，及时对不安全地段进行整修，确保施工机械、车辆安全行驶。
2隧道火灾造成重大影响
一、事故经过
地铁区间隧道二衬施工已基本结束，只余2.7米宽的特殊变形缝处正在进行二衬施工。2008年12月30日下午16：30左右，在所施工的一处变形缝，已做好二衬模板定位，在进行切割衬砌台车泵送混凝土浇注口时，切割下的钢板不慎掉入已立好的模板内部无法取出，引起模板内底部改性沥青防水卷材燃烧（改性沥青自粘式防水卷材，燃烧后溶化并释出大量浓烟）。现场施工人员立即使用备用的灭火器进行扑救，但由于模板台车已定好位，空间狭小且有钢筋阻挡，尽管使用了灭火器及自来水，但扑救效果不明显，导致火势漫延，施工现场副经理安排人员迅速撤离，未造成人员伤亡。2009年元月2日上午10点，其他单位标段车站施工中，由于同样原因发生同样的火灾，两年内不得参加本市地铁的投标，严重损害了企业形象。
二、原因分析
1、现场作业人员安全意识淡薄，在用电焊切割模板台车灌注孔时，对电焊明火作业可能引燃防水卷材的后果认识不充分，切割下的灼热钢板未采取防护措施，掉入待灌注的模板内，引燃底部改性沥青防水卷材产生大量浓烟是造成事故的直接原因；
2、现场制定的混凝土支模施工方案不细，方案未充分考虑模板台车定位后灌注孔位置与现场实际情况的差异，未在模板台车定位前对模板台车灌注孔进行改造是造成事故的主要原因；
3、对改性沥青自粘式防水卷材这种新型防水材料的可燃性认识不足，是造成事故的间接原因。
三、事故教训
211、对“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针认识不深、理解不够、贯彻不到位。在安全管理中，把施工中的重大危险源作为安全管理的重中之重制定了管理方案，但对重大危险源的细节管理做的不够，暴露出一些管理人员对当前形势下的安全生产重要性没有充分认识，没有从灵魂深处牢固树立“安全第一、预防为主”的观念，没有真正把握“安全管理抓细节”的理念贯彻落实到工作中、行动上，以致出现施工生产与安全管理不同步，存在麻痹、松懈思想，安全生产制度落实不严，没有做到安全警钟长鸣。
2、安全技术交底不细、现场执行规范不严。施工安全技术交底没有充分考虑现场的实际情况，针对性不强，不能有效指导现场施工，对模板台车切割灌注孔产生的电焊火花这一危险源没有执行防火管理规定，存在凭经验、图省事的现象，侥幸心理、麻痹思想左右了操作人员的神经，现场监管人员也没有引起足够重视，使小风险变成大隐患，进而引发事故。
3、对新材料的理化特新和施工中可能产生的职业健康危害，安全风险意识差。防水层材料设计是改性沥青防水卷材，燃点低，使用前作业人员虽然认识到该材料是易燃物品，但是在现场施工时却忽视了防水材料遇明火易燃且燃烧释放的气体为有毒窒息性气体。作业人员对使用的新材料理化特性不了解带来的施工安全风险，必须加以深刻认识、积极研究，不断辨识、不断排查，才能更好的认识、了解、熟知其可能产生的隐患，从而才能有针对性的采取相关措施掌握、处置、驾驭这些风险。由于项目管理、作业人员忽视了这方面的工作，风险、隐患的控制措施不利酿成事故，从而给我们留下了深刻的教训。
22铁路隧道口特别重大坍塌事故
一、事故概况
新建铁路隧道口，位于国道上方陡崖上，在施工中，洞口边坡突然垮塌，现场垮塌石块总计约3000m3，最大的一块是900m3，造成现场施工人员3人死亡、1人受伤，在国道行驶中的大客车被掩埋，车内32人中遇难。
二、事故原因
1、直接原因
隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生隐蔽节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。
2、间接原因
（1）勘察设计单位方面的原因
一是地质勘察与现场实际不符，勘察人员对高阳寨隧道进口段边坡岩体的隐蔽节理认识不足，对桥隧相连、与国道相交的高边坡洞口施工风险重视不够，未采取切实有效的措施探明不稳定岩体所处的位置和具体构造，相反却做出了岩体“岩层产状倾向山体，对棱体稳定有利”的说明。综合评价时，做出洞口边坡稳定的地质勘察结论。
二是地质勘察工作深度不够。在分析判断进口处围岩组合特征和岩体完整程序时，基于国道运行近30年，该处陡崖未曾出现塌方、掉块，边坡基本稳定的现象，仅采取常规的地质调绘、量测及测试手段，对裂隙勘探未进行挖探等工程措施，勘察设计也未达到规定的深度。在对控制岩体稳定的隐蔽节理未做进一步探明的前提下，作出了隧道进口工点边坡现状是稳定的判断，将隧道施工地质定为B级，没
23有把全线唯一一处桥隧相连、与国道相交的高边坡工点列入A级重要风险予以防范。
三是勘察设计方案中的部分措施指导性不够。由于未探明不稳定岩体，所以在施工设计图中没有提出对隧道进口部位及其下部采取有效的工程措施，进口下部没有设计锚索，而采取锚杆支护，对坍塌的巨石和边坡的稳定性没有起到加固和防护作用。在边坡设计中也没有充分考虑隧道施工爆破对边坡岩体稳定性的影响。
（2）施工方面的原因
一是隧道进口超前地质探测工作不到位。施工单位没有严格按照要求对洞口岩体边坡展开进一步的勘察工作，且在实际工作中只采用冲击钻超前探测，没有采取水平钻探取岩芯做进一步探测分析。因此，未能发现掌子面前方的异常地质情况和隐患点，未采取有力措施予以防范和消除。
二是施工地质工作存在缺陷。在施工过程中，发现掌子面上方有层间夹黄泥情况，但未引起重视。对掌子面地质编录与观察记录深度不够，只作掌子面的素描图，未作洞壁展示图，不能描述横切导洞的不良地质结构面及其变形情况，不符合相关要求，使得研究分析和正确判断地质变化等缺少依据。此外，地质素描仅靠刚毕业的大学生，缺乏施工地质工作经验，不能保证超前地质预报数据的准确性和真实性。
三是洞口段未严格按照批准的设计方案组织爆破施工。设计的小导坑断面为4.0×4.0m（宽×高），而实际开挖断面达到4.4×4.5m。掌子面爆破装药的50个炮眼，按施工设计方案，应为五段延时起爆，但在实施中只分二段起爆，违反了“小导坑出洞施工方案”的爆破参数设计规定，使得小导坑开挖同段最大起爆药量由设计的5.1kq增加
24到6.4kq，导致爆破震动的负面效应增大，加剧了崩塌体与母岩的分离。同时，对导洞开挖及洞口边坡监控量测也不认真、不到位。
四是对高边坡防护工程技术措施不到位。没有严格按照施工设计图纸的有关要求和工程措施组织施工。边坡防护工程设计锚杆直径为25mm，实际施工采用22mm；设计喷混凝土厚度设计为10cm，实际喷混凝土厚度最薄处只有3cm，达不到边坡设计防护要求。同时高边坡防护加固方案不够合理，防护措施不完善；在进入高边坡洞口段施工前没有进行四方会勘；在隧道出洞前没有对高边坡的岩腔进行嵌补；没有完成拱顶以上两排锚索的张拉；高边坡施工防护和隧道洞口施工监控方案不落实，洞口边坡的变形情况观察不仔细（无专人负责连续观察）；施工日志记录不规范、不真实。
五是火工品管理混乱。爆破设计人员没有相应的资质，火工品的领取和退库不符合《民用爆炸物品安全管理条例》的有关规定。
（3）监理单位方面的原因
一是部分监理人员不具备隧道监理资质。监理单位将不具备隧道监理资质人员安排到隧道及高边坡监理岗位上，有的监理人员对桥隧和高边坡施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂设计图纸；隧道进口工区所聘用的监理分站长只有监理员的资质，与监理合同书中要求监理分站长应具备监理工程师资格规定不相符，尤其是其应聘时提交的是伪造的监理员证书复印件（后来通过了监理员考试）。同时监理单位仅安排2名监理员承担隧道工区监理工作，不符合《铁路建设工程监理规范》的要求，且在施工关键时期，该工区近4个多月只有1人在现场监理，监理分站和总监都未安排监理人员进行替补，现场监理力量严重不足。
二是对关键工序未做到旁站监理。现场监理人员未按照相关规定
25对小导坑施工情况进行认真监理和旁站。由于现场监理人员对爆破作业等关键工序缺乏旁站监理，未能有效控制高阳寨隧道小导洞开挖爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。特别是在事发的前的施工中，现场监理人员未对施工方地质编录工作质量、地质围岩监控量测和最后一次爆破进行监理。
三是监理员违规行使职权。监理员代替监理工程师签名和签发指令，严重违反《建设工程监理规范》的有关规定。
四是监理基础工作薄弱，履行职责不力。监理日志记录不全面、不规范；监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录；没有督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案组织施工；监理站总监、分管副总监在对隧道监理工作的巡检中也未按照相关文件要求督促基层监理人员对存在的问题予以整改。
4、建设和安全监管单位方面的原因
建设管理单位和安全监管单位履行职责不力，安全监管不到位。
一是对勘察设计的技术管理不严格。没有对隧道勘察设计组织咨询；对隧道的施工图组织设计复查工作深度不够；在设计文件审查、施工图审核、施工组织设计编制过程中把关不严；未对高阳寨隧道高边坡稳定性组织进一步的勘探和评价。
二是隐患排查治理和安全监管不到位。未按照国务院办公厅和铁道部有关隐患排查治理的工作部署，认真组织和督促参建单位开展隐患排查治理工作；在安全质量部负责安全管理的工程师休假期间，安全隐患检查记录由别人代签名；未按要求对纳入风险等级隧道的事发隧道进行每月施工安全评估和论证；日常经常性安全检查监督不到位。
26三是对监理单位的合同履约疏于监管。对现场监理人员资质审查不严，对其业务能力和工作质量缺乏考核，尤其是对监理单位现场监理人员的监理工作监管不到位，现场核查力度不够。
三、对事故有关责任人员和单位的处理
（一）给予党纪、政纪处分的人员
1、设计院地路处工程师，设计院指挥部地质专业组长，负责隧道进口地质勘察设计工作，对此负主要责任。给予行政留用察看一年、党内严重警告处分。
2、设计院地路处工程师，设计院指挥部专业设计组长，负责隧道进口地质勘察设计的审查工作，对此负主要责任。给予行政撤职处分。
3、设计院线站处副总工程师，设计院指挥部副指挥长兼总工程师，负责地质勘察总体设计工作，对此负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
4、设计院线站处副总工程师，负责隧道进口地地质勘察设计的处审工作，对此负重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分。
5、设计院院长，党委副书记，分管中南片区的生产经营工作，并兼任指挥部指挥长，对此负重要领导责任，给予行政警告处分。
6、隧道领工员（合同工）负有主要责任，依法解除劳动合同。
7、隧道开挖分队长（合同工）负有主要责任，依法解除劳动合同。
8、项目安质部部长未认真履行现场安全监管职责，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
9、项目总工兼安全生产总监，未能认真履行技术管理和安全总监职责，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
210、项目副经理，未能认真履行职责，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
11、项目部负责人，未认真履行项目安全管理职责，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
12、公司副总经理兼任安全生产总监，主管施工生产、安全和质量管理工作，负主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。
13、公司总经理、党委副书记，主持行政全面工作，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
14、指挥部副指挥长，未能有效履行安全生产职责，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
15、指挥部指挥长，履行项目安全生产职责不到位，负重要领导责任，给予行政记过处分。
16、集团副总经理，主管施工生产和安全质量管理工作，负重要领导责任，给予行政记过处分。
17、监理公司隧道进口工区监理员（聘任），负主要责任，依法解除劳动合同。
18、监理公司分站站长（聘任），负主要责任，依法解除劳动合同。
19、监理公司监理站副总监，协助总监主管安全、质量工作，分管事故分站，负主要领导责任，给予行政撤职处分。
20、监理公司监理站总监，负重要领导责任，给予行政记大过处分。
21、监理公司副总经理，负重要领导责任，给予行政记过处分。
22、监理公司总经理，负重要领导责任，给予行政警告处分。
23、建设单位安全质量部长，负主要领导责任，给予行政撤职、2党内严重警告处分。
24、建设单位副指挥长，分管安全质量工作，负主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。
25、建设单位副指挥长兼总工程师，分管工程技术工作，负重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分。
四、事故教训及措施
1、各级铁道部门和安全监管部门要加强铁路施工安全管理。一是要继续加大对重点工程安全检查的力度，对发现的安全隐患和问题必须督促整改到位。二是对一些高风险、特殊地质条件下的工程建设项目进行安全评估和论证，提出并落实有针对性的防范措施。三是对涉及交通运输安全的高风险工程，要逐步推行风险评估，加强重点监控。四是各级安全监管部门要加强对铁路施工安全的属地监管，会同铁路、交通、建设等主管部门，加强对铁路施工安全的监督检查，尤其对涉及重要公共设施的工程安全措施应重点督查，深化铁路重点工程隐患排查治理工作，切实督促建设工程各方落实企业安全生产主体责任。
2、铁路建设尤其是隧道施工领域要进一步深入开展安全检查和隐患排查，对重点工程尤其是风险大、地质条件特殊的工程要逐一核查。要加强对高风险隧道和高危工点施工安全的监管，建立并落实相应的包保责任制，严格实行责任到人。建设单位要加强对勘察设计、监理和施工单位安全管理合同履约的考核。对勘察设计文件及时组织专家进行评审，定期组织对监理和施工单位履行安全监控职责情况的检查，确保现场一线人员对施工安全起到有效的控制作用。
3、设计单位要抓紧对在建工程的安全设计进行复查。一是对地质状况进行深入复查，确保把地质勘察工作做到位。尤其是对存在突
2水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、岩崩、高陡边坡等危险地段，以及靠近既有铁路、公路、住宅、工厂、油气管线和其他重要公共设施的地段，要运用综合勘察手段，强化勘察、查明地况、弄清疑点、提早处理、不留后患。二是对设计方案、工程措施进行全面复查，及时加强薄弱环节。尤其是安全防护措施的设计，必须有可靠的理论计算和必要的试验、验证作为支撑。三是认真做好现场设计配合，根据现场施工所揭示的地质情况变化，对工程设计进行动态优化，及时加强安全技术措施。
4、施工企业的主要负责人、现场指挥长要对高风险、重点工点的安全方案、安全措施亲自组织研究论证。要保证安全投入的落实，严格按照安全方案和现场实际需要配置人员、设备，落实安全投入。要增强风险意识，落实风险评估和防范措施，对发现的地质变化、安全风险，迅速、正确地作出应急处理，及时上报变更，该停工的必须果断停工。隧道施工超前地质预报、围岩监控量测必须落实到位。发现重大安全问题，应按规定及时提请建设各方进行会勘，制定工程技术措施方案，确保施工安全。要规范作业，严格按照设计要求施作到位，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工艺流程。要加强现场安全标准化管理，健全预控和应急方案，做好工前交底，规范作业流程，落实安全制度，严格过程监控，严肃作业纪律。要强化现场安全技术培训，提高一线作业人员安全意识，现场安全员、领工员、工班长必须由有经验的骨干人员担任。
5、监理单位要认真履行安全监理职责。要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严把安全方案审查、安全措施落实、施工过程监控、施工人员持证上岗等关口，及时发现和纠正现场安全风险问题。发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并及时
3进行整改。
6、加强铁路高风险隧道施工安全应急管理工作。对于爆破、高边坡施工、高桥、长隧、地质复杂工点以及可能对交通运输和居民生活、生产有影响的工点，要有针对性地制定应急救援预案和有效的安全保障措施，配备必要的逃生和自救设施及装备。要加强应急救援培训和演练，提高作业人员的避险、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全监测、预警和指挥系统，提高应对事故灾难的能力。
31炸药意外起爆引起爆炸事故
一、事故经过
在公路隧道施工中，隧道装药结束，现场当班施工员通知全部作业人员撤出现场，同时安全员开始现场爆破警戒准备工作。随后大部分施工人员陆续撤离，掌子面仅剩两人（事后死者）做最后检查工作，掌子面两人检查完相应工作后开始撤离现场，当班爆破员也开始在做爆破前连线的准备工作，当最后两人撤离至掌子面约5米时突然掌子面发生爆炸。
二、事故原因
起爆器在连接过程中因产生静电的影响，且下雨导致接线头产生闪击，引起提前爆破，是本次事故的直接原因。
在现场作业中，放炮员在作业人员未撤离危险区域时，就将爆破母线与起爆器连接，起爆器连线工作时间过早，致使存在提前起爆隐患，是本次事故的主要原因。
三、事故教训和措施
1、在加工和运输过程中，不得使雷管受震动或冲击，不得折断电雷管脚线或损坏脚线绝缘；雷管插入药包前，必须用铜、铝或木制锥子在药包端部中心扎眼。从成束的电雷管中抽取单个电雷管时，不得手拉脚线硬拽管体，也不得手拉管体硬拽脚线，应将成束的电雷管脚线顺好，拉住前端脚线将管体拉出。
2、用电雷管起爆法起爆时，只准用绝缘良好的专用导线做爆破母线和连接线，连接爆破线路，只准由爆破地点向起爆地点逐段连接，每个接头都必须包扎绝缘或悬空。
3、严禁雷管、爆破线路靠近机电设备、电缆、电线、信号线及
32接触轨道、管路、钢丝绳等导电体，严禁用轨道、管路、水或大地作导电回路。
4、在准备给电以前，雷管、母线、连接线必须处于短路状态，并应详细检查爆破线路；起爆器爆破箱钥匙只能由放炮工随身携带和使用；露天爆破如突然遇到雷雨，应将连接线短路，人员迅速离开危险区域。
5、爆破时，必须事先在危险区边界外及通道上设置警戒岗哨和放炮标志，并及时撤出无关人员，转移保护好设备、材料、工具等，才能将起爆雷管与放炮母线连接。起爆前，必须预先发出音响、视觉信号，并采取组织措施，使在危险区的人员全部撤到安全地区后，才可发出起爆信号，起爆母线才能和起爆器连接。发出起爆信号后，至少再等５秒钟，才可起爆。爆破后，须经检查确认安全，才能解除爆破警戒。
6、处理瞎炮（包括残爆）必须在班、组长直接指导下进行，并应在当班处理完毕。如当班未能处理完毕，放炮工必须向下一班放炮工当面交清现场情况。
33交叉作业竖井提升设备伤害事故
一、事故经过
广告公司负责工程项目部的所有宣传牌制作安装工作，2006年11月11日，广告公司作业人员于到工地现场进行宣传牌骨架加工，11月25日开始进行宣传牌安装，11月27日开始在工地竖井井架南侧安装第四块宣传牌，安装高度为地面上6.8米到顶棚，安装位置为井架南侧自西向南第3至第4根立柱。由于第四块宣传牌安装时作业人员要站在竖井井架横梁上，与抓斗起重机纵移相互干扰，存在较大的安全风险。广告公司负责人和工地现场负责人交涉停工未果后，和当班抓斗起重机司机王亮擅自约定不停工情况下的避让措施。
11月27日下午14：40左右，根据现场作业需要，抓斗起重机司机王亮准备将二衬钢筋从渣仓内吊运至井底，其运行路线是先从渣仓纵移至竖井上方，再吊运至井底。在起重机起动前，司机王亮按照约定鸣了三声长铃，但未走出驾驶室观察井架横梁上安装作业人员的作业状况和具体位置，便起动起重机。广告公司当时有3人在进行安装作业，其中1人未及时撤离危险区，被自东向西移动的桥式起重机挤在龙门架的第3根立柱和起重机天车之间。
二、事故原因分析
1、在安装宣传牌作业过程中，广告公司负责人没有认真执行项目部作出的安全交底，在工地现场负责人不同意停止起重机运行的情况下，未向相关人员反映以解决作业相互干扰问题，而是擅自与抓斗起重机司机商量，以鸣警方式进行避让，形成交叉作业，导致1名作业人员大福在抓斗起重机运行后被挤压在起重机天车与井架立柱间致死，是事故发生的直接原因。
342、当班抓斗起重机司机违章操作，擅自允许宣传牌安装人员上井架作业，没有认识到交叉作业的危险性，在因施工需要不能停车的情况下，自行和广告公司负责人约定避让措施，在鸣警铃后，误认为安装人员已避让，即启动抓斗起重机运行，是事故发生的主要原因。
3、安全技术交底不严密、不全面，只注意到对安装班组的要求，没有注意对相关联班组互相配合的要求，现场监督不严，没有安排专门人员协调监督，是造成事故的重要原因之一。
4、现场作业队对不常出现的临时性作业，未意识到其中存在的安全隐患和风险，尤其是对本次班组协作的接口，未预见到可能出现的安全风险，监控失灵，是造成事故的重要原因之二。
5、项目部依章规范管理的意识不强，简单认为宣传牌制作是广告公司的专长，仅和广告公司的作业人员签了个人安全协议，没有认真对其资质和合法性进行审查，没有对进场作业人员的能力和身份进行验证，是造成本次事故的管理原因之一。
6、项目部安全管理工作不全面，对协作单位到施工现场作业的安全管理存在盲区和漏洞，相关部门和人员工作不到位，没有从制度上、程序上、现场监控上做到全方位卡死，是造成本次事故的管理原因之二。
三、事故教训和整改措施
通过此次事故，暴露出项目部在安全管理中的一些漏洞和问题，表现在思想认识、组织落实、现场纪律三方面。管理人员存在麻痹思想，在管理上存在漏洞和盲区，没有认识到非经常性作业、非主要施工工序、突发性工作等方面存在的风险，导致对其重视程度不够或管理不到位。如此次事故中出现的进入施工现场安装宣传牌的人员没有签订安全协议，安全技术交底不到位，现场指挥人员没能及时发现和
35制止不安全的苗头等现象。在组织落实上，没有严格执行所制定的施工组织纪律和一系列规章制度，采取安全技术措施不充分，过于依赖个人自觉性，对防范个人错误的机制考虑不足，加之检查监督工作不严格、不细致，造成一旦发生个人失误或失职，直接导致重大危险源失控，极易引发事故。在现场纪律方面，作业人员安全意识不强，对施工纪律虽然大会小会反复强调，但没有抓落实的可靠措施，没把“安全第一”的思想落实到每个员工的行为中，现场仍存在违规违章现象。
为确保下步工程的顺利施工，决心做好以下几方面工作：
1、认真做好项目现场安全生产检查和整顿，消除事故隐患。
2、进行自查自纠、整改完善，确保每项工序和作业，不论是否经常性作业，都必须有方案、有交底、有安全技术措施，施工作业人员经培训合格后才能上岗，特殊工种必须持证上岗。
3、大力加强安全生产法制教育，加强施工纪律、劳动纪律教育，促使全体员工切实认识到遵章守纪的重要性。
4、在各级管理层次开展事故教训反思活动，从思想上、制度上、管理上查找自身存在的问题，针对查找出的问题进行认真整改。
5、强化起吊提升作业管理。无论何种起吊作业，严禁进行上下交叉重叠作业，其他人员必须先撤离起吊作业区。当必须在起吊区作业时，起吊司机必须停掉机器，离开操作室，待起吊区的作业完成并撤离人员后，才能重新进入起重机操作室。在起吊长杆件、散件作业时，除了按照要求绑好捆紧或装斗外，必须在地面设专职信号员进行指挥，信号员必须经过培训，并持证上岗。
6、加强对分包队伍和协作单位的管理。无论工程规模大小，不签订合同和安全协议，不审查单位资质证照，不审查作业人员上岗资格，不进行安全技术交底和安全培训，分包队伍或协作单位不能进场。
36隧道坍方处理发生坍塌伤亡事故
一、工程概况：
隧道长1920米，已完成开挖1147m、衬砌607m，2007年6月2日上午9时，D221+430~433段隧道左侧发生坍塌，将已施工的支护结构完全破坏，最终形成一个长约10米，宽约8米的坍穴，坍穴高度无法观测，坍塌体总量约400方，没有发生人身伤。
6月6日，确定坍方处理方案是：先堆填作业平台，然后按照“打管棚—立拱喷浆—回填混凝土—二次衬砌”的原则处理。6月7日至24日期间，施工完成了堆填作业平台、钢拱架临时加固、打套拱，安装36根管棚（回填灌注混凝土）、挂钢筋网、形成钢拱架护拱喷射混凝土等作业。计划于6月26日完成坍方段拱架架立、喷混凝土等支护工作，6月27日开始向钢拱架背后的坍穴内灌注混凝土回填。
6月25日12：30分，作业工人开始进行喷射混凝土作业时。约15时15分，DK221+432～434处顶部突然发生大块岩石滑落，滑落石块最大块粒径超过2米，大部分粒径在1米～1.5米左右。瞬间将该处已施做好的支护结构砸垮，两榀钢拱架顶部被砸断，拱架背后管径为96mm、壁厚为6mm的管棚被砸断5根、砸弯4根，钢拱架和管棚严重扭曲。当时，附近有值班工长和安全员各1人，另有10名工人正在进行拱架喷护作业，坍塌造成1人死亡、1人受伤。
三、事故原因分析
1、地质水文原因：
通过对坍穴和坍体的观察，发现隧道左侧拱部开挖轮廓线以外，有一条厚度约50cm青灰色岩脉，岩脉侵入带围岩严重风化，节理裂隙发育，结构面较多，大块坍体表面有灰白色胶质物，坍体中夹有白
3色粉状小块；可见由于岩脉的存在，隧道DK221+430~440左侧和左拱部围岩岩体完整性被严重破坏，但在坍塌之前，由于仅在隧道左侧拱部出露面积较小的一块表面有灰白色胶质物的岩体，容易使人产生错误判断。加之，2007年5月28日至6月1日夜间连续下暴雨，地下水得到大量补给，并渗流到隧道DK221+430~440段，是发生本次坍方的一个诱因。
2、施工方法和措施不当
（1）对隧道围岩变化缺乏正确认识，对围岩等级的判定存在较大误差，过分迷信设计图纸对围岩的分类和描述，没有认识到较长的II级围岩段中出现的局部软弱带的危害性，导致采用的支护参数不够强，不能满足实际围岩变形情况的需要。
（2）、施工现场技术管理薄弱，技术措施失当，没有抓住主要矛盾，从而不能果断采取更强有力的措施，扼止围岩变形的发展。
（3）、围岩量测数据未反映围岩的真实变形情况，未起到指导施工的作用。
（4）、没有按程序办事，发现问题没有及时向业主、设计、监理单位上报。
（5）、没有把握好大原则，没有把施工安全放在第一位，害怕采用拱架支护会侵入二衬断面，患得患失，没有正确处理好安全、质量、进度、效益的关系。
（6）管理体系运转不够正常，各职能部门工作衔接不紧密，信息沟通不及时。
三、事故教训和措施
本次事件，如果现场施工技术人员和管理人员对围岩变化有正确的认识，重视程度够，能够抓住重点，不患得患失，把握安全第一的3大原则，果断采取更强有力的支护措施，能够及时向相关单位报告从而拿出合理的处理措施，坍方是可以避免的。
1、加强各级管理人员的责任心，使施工管理体系有效运行。
2、隧道施工应认真研究隧道所处地的实际围岩条件，不能拘泥于设计图纸的地质描述，要有预见围岩可能产生较大变形甚至发生坍塌的能力，要做好预防坍塌的措施，根据地质情况的变化调整施工参数。
3、要按程序办事，要将围岩变化的情况及时报业主、设计、监理单位。加强信息流通工作。
4、要加强技术人员和管理人员的业务学习，提高他们的业务水平和思想认识。
5、加强监控量测工作，在隧道围岩自稳性较差的地段应增设量测断面，量测数据应准确可靠，能起到指导施工的作用。
6、加强安全教育工作，让参与工程施工的每个人都有安全第一的观念，尤其是在处理突发事件时，要坚持这样一种观念。
3盾构区间隧道不明气体爆炸事故
一、事故概况
城市地铁工程区间隧道使用盾构法施工，在对盾构机开仓检查过程中，发生不明气体发生爆燃，造成2人死亡，6人受伤。
二、事故原因
当地政府成立事故调查组，经深入调查取证，并组织专家论证，认定该事故是一起由于疑似沼气的可燃性气体在土仓内逐步释放、聚集，达到爆炸浓度产生爆燃而造成的事故，属不可预见的偶然事件，是历史原因导致的意外自然事故，是一起非责任、非生产安全事故。
三、事故教训和措施
1、要认真梳理本单位、本片区内的施工风险，要严格监督各项防范措施的落实情况，要严格隧道防坍、瓦斯或可燃气体防爆、防突水突泥、火工品防爆、高桥防坠、既有线施工等措施，加强不良地质隧道开挖初期支护、仰拱铺底、超前预报、监控量测等关键工序施工，南方地区加强暗挖隧道施工不良气体、不良地质的防范，要完善危险源识别和应急程序，要确保识别充分，应急反应迅速有效。
2、施工项目应随时收集施工过程中出现的异常情况，及时分析、评估对安全的影响。出现较大风险时要加强与相关方的交流沟通，保持高度敏感，尽快采取有效措施，防止势态扩大，同时要进一步采取相应防范措施，防止事故发生。
3、要重视安全隐患排查工作，把隐患排查作为日常安全管理的重要工作来抓，主要领导要带头排查分析本单位存在的安全隐患，把治理安全隐患和预防事故结合起来，落实相关措施，做好安全隐患的排查治理。
4高空坠物伤害事故
一、事故经过
地铁车站施工中，主体结构已大部分完成，尚余少量地模未清除完。按照项目部施工安排，现场正在使用挖机拆除车站西扩端西南角负三层板的地模，根据底板施工需要，安排一人负责抽水。22时40分左右，从负三层板底坠落的一块地模，砸破挖机玻璃，砸中正去挖机后方抽水的抽水工头部，导致其抢救无效死亡。
二、事故主要原因
1、现场施工组织不合规，将土方开挖完成后，才用挖机对地模进行凿除，没有按规定边挖边凿除，并且在凿除过程中，未逐块清除干净导致留有残留的地模后，现场存在4m高空落物隐患。
2、现场专职安全员和施工员对施工环境危险源识别不彻底，对现场安全监督不到位，对挖机凿除地模形成的危险区域未设安全警戒。
3、受害者安全意识淡薄，对周边危险源识别不清，在挖机后方进行抽水作业，擅自进入了挖机臂回转半径，和地模坠落伤害的影响范围。
三、事故教训和措施
1、在制定和选择施工方案时，应对其进行充分的安全评估，作为选择依据其施工方法应是能确保安全的施工方法，施工组织应是能尽量避免人员进入危险区域的施工组织。
2、现场专职安全员和施工员应对施工环境和危险源进行详细识别，并对其采取相应的防护和监控措施。
3、加强作业人员教育，提高安全技能水平。
41隧道火灾事故
一、事故经过
新建铁路双洞单线铁路隧道，设计多座斜井辅助施工，斜井到底后，向两侧双线施工。约至17：20，作业人员铺设完一段8m的两块防水板，将第三块防水板搬上台架顶层，王某上到台架第三层架子，用氧—乙炔割枪切割挂电线的一根钢筋，其余人员陆续上到台架顶部进行挂防水板的准备工作。17：40左右，防水板刚顶起来准备铺设时，台架二层左侧部位着火并伴有烟雾和呛人气体，现场人员开始立即利用灭火器进行扑救，切断台架上的电源，并向洞外打电话报告。由于刚才割下的钢筋头引燃盲沟、防水板、台架脚手板等材料，火势发展很快，现场无法补灭，同时引燃了380V主电线路，导致断电。18时左右，防水板掉下阻断道路，12名人员在将氧气、乙炔瓶转移到就近横通道内后撤离，前方32名作业人员被困。
在地方救援队伍和项目部抢险队员共同努力下，经过三个多小时的奋力抢救，火险得以排除，并于22时40分将全部被困人员抢救出来。本次事故造成4人死亡，2人负伤。
二、原因分析
1、割除的灼热钢筋头，掉落在软式透水盲沟上，引起燃烧，继而引燃防水板、脚手板等其他可燃物，是造成本次火灾事故的直接原因。
2、（电）气焊工王某违规作业，未执行相关的安全交底、技术交底，没有注意下方有软式透水盲沟等可燃物，也没有跟踪检查钢筋头的安全状态，是造成本次事故的主要原因。
3、对于散落在地面的防水材料，作业人员观察不细，未做出适
42当处理，并且当时下方无人监护，是造成本次事故的次要原因。
4、透水盲沟、防水板等材料燃烧产生的有毒有害气体，加重了本次事故的危害程度。
5、应急、自救的培训工作流于形式，使员工对事故发生后的逃生、抢险、救助知识运用不够熟练，同时现场避险、逃生设施不完备，扩大了事故的危害程度。
6、对二次衬砌工序中防水板安装各具体环节的安全工作认识、分析不足，对透水盲沟、防水板等可燃材料性质及其燃烧产生的有毒有害气体可能引发严重后果的预见性不强，未能针对性地提前、及时有效地进行防范，是本次事故发生的管理原因。
三、事故教训和整改措施
1、深刻吸取本次事故教训。将此次事故自上而下传达到每一名员工，开展安全意识、安全责任教育，使广大员工认识到安全生产、遵章守纪的重要性，树立“三不伤害”的意识。同时开展针对性的安全技术培训，提高员工的自我防范能力。
2、以此次事故为契机，举一反三，认真反思。层层召开安全分析会，进一步辨识各项作业可能存在的风险。不但要详细查找主要工序、重点部位的风险，也要全面分析非经常性作业或意外情况下存在的风险。在此基础上，针对可能存在的风险逐一制定措施并认真组织实施。
3、立即组成安全专项检查组，对现场进行地毯式的检查。通过对项目管理、项目基础工作和基本要求的检查整改，提升项目管理和运行水平，夯实安全质量管理基础。
4、强化防火管理。进一步研究相应法律法规和安全技术标准。对现场可能引发火患的作业和行为进行排查，在此基础上制定针对性
43的防范措施。坚持明火作业专人监护制度，同时加强对员工自救能力、消防器材使用、灭火方法等实用知识培训，将火灾隐患消灭在萌芽状态。
5、划定易燃、易爆、危险品的存放地点，保持与明火作业面25米防火间距。严格计划控制领用材料数量，规范材料堆放，保证安全。
6、对盲沟和防水板等材料，进行科研立项，做防火和燃烧产生气体对人体危害的试验研究，从而制订针对性防范措施。
7、对各项目应急救援体系进行一次认真分析，再次对各种预案进行演练，通过此手段查找预警机制、信息传递、应急措施、救援器材、人员应对等方面存在的问题，有针对性地进行完善，提高现场防范风险和处理紧急情况的能力。
8、完善应急照明和报警系统。在斜井井底、正洞各作业面设置报警装置，并制定报警专项管理制度。在斜井井底、正洞各开挖、仰拱作业面和衬砌台车、作业台架设应急照明灯。
44隧道II线平导交通事故
一、事故经过
隧道由I线、II线两条平行的单线隧道组成，两单线隧道线间距为30m，分加由A、B单位施工。II线平导开挖贯通后，5月初，由于施工安排，A、B单位需共用II线平导（平导平均宽度4.5m，平导内为双线轨道运输，轨距为0.9m)，为确保行车运输安全，双方共同制定了运输规则：B单位派三人在洞口值班，进出所有车辆必须经双方电话联系同意后，方准开行；特别是汽车进洞必须取得洞口值班员的行车命令，在指定地点会车，不见不散。同时规定联系电话B单位负责，A单位派三人在0号通道轮流值班。
5月26日7时25分，B单位汽车司机驾驶经改装的解放141汽车去工作面上班，该车进洞时无行车命令，洞口值班员明知矿车在洞内可能运行，也未布置待避或会让。A单位在0号横通道口将三节2Om3矿车装满，7时30分机车启动驶向洞口。车辆行至5＃会车点时，能见度极低，行驶中双方发现对方，同时采取刹车措施。因两车间距不够，机车撞在汽车车头右侧，使汽车旋转90度，机车前轮被汽车顶跳道，造成汽车散架、报废，一人当场死亡、一人重伤。
二、事故原因
1、A单位内燃机车司机违章操作,大于规定速度行驶，遇有汽车没有及时采取措施，B单位汽车司机发现迎面开来矿车急忙采取鸣笛、倒车等措施,但因两车间距不够，造成撞车事故，是这次事故的直接原因.2、两个施工单位都没有严格执行事先制定的II线平导运输规则有关车辆放行制度，是这次事故的重要原因。
453、A单位调度值班员在没有与洞口值班员联系好的情况下便下达发车命令，仅布置司机鸣喇叭、亮灯光，控制车速每小时15Km以内，严重违规，对造成事故负有主要责任。
4、B单位洞口调度值班员冯朝元在给洞内联系电话无人接时，并知道矿车已在洞内运行，仍让汽车进洞是违反规定，对这次事故负有一定责任。
三、事故教训和预防措施
1、认真组织全员学习安规和各种安全技能，提高其“自防，互防、群防”的能力；狠抓职工思想教育，提高按章操作的自觉性，把“安全第一”的观念真正体现在思想上，落实在行动上。
2.按事故教训修订行车调度管理办法、值班员守则，强化车辆运输网络调度指挥．配齐联络电话,固定电话值班人员。坚守岗位，认真执行行车规定，确保行车及人身安全。
3、成立II线有轨运输领导小组,全面负责II线运愉及行车安全，并定期对施工区域内的安全状况及制度落实情况，进行全面检查。
46隧道施工触电事故
一、事故概况
在隧道施工过程中，隧道在掘进过程中发生大量涌水，由于隧道反坡施工，水流不能自然流出，产生大量积水，至事故发生时隧道涌水湮没隧道长达200余米，平均水深1.5米,隧道内湿度增大，挂于隧道一侧动力线绝缘层带电，电工在水中检查线路时发生触电后，倒入水中淹溺而亡。
二、事故原因
电工在动力电线湿度相对较大时，没有穿绝缘鞋，戴绝缘手套，是造成本次事故的直接原因。
项目部对施工现场安全管理不严，对施工人员安全教育不够，是造成本次事故重要原因。
三、事故教训和措施
1、创建良好的施工环境是保证生产安全的重要措施之一，只有现场各场所标准规范、各工序作业合规，才能尽可能地控制和降低风险。
2、电工不得带电作业，确需带电作业时，必须穿绝缘鞋，戴绝缘手套，并在有人监护下才能作业。在水中、铁容器等导电性能较强的环境下作业时，必须停电才能作业。
3、加强安全生产宣传教育，增设安全警示标牌，做好职工安全教育培训工作，增强职工安全意识和自我保护意识。
4辽宁省孙家湾煤矿“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故报告（摘要）
一、事故概况
2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
二、事故性质原因
（一）直接原因
冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1．孙家湾煤矿海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。
2．孙家湾煤矿海州立井“一通三防”、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故
4当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的机电设备下井运行。
3．孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期间，该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下，两次与外包工队签订了劳务合同。2004年4月1日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。
4．孙家湾煤矿海州立井安全管理混乱。该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。
5．阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。
6．辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力，对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力；没有认真落实2003年5月辽
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安全生产事故案例10[大全五篇]第一篇：安全生产事故案例10安全生产事故案例
事故案例：斜巷安全事故案例分析龙煤矿建三十三处安全教育汇编大兴矿“2000.6.8”透水事故案例分析
2000年6月8日零点班，北二采区402回顺综掘一队工作面接班发现涌水量大，跟班副队长杨××指挥将S100综掘机退后10米，工作面2台BQK-Ⅱ型潜水泵同时抽水。12时40分100D水泵对轮皮子坏，此时工作面涌水量越来越大，12时55分杨队长汇报给矿调度。1时00分，100D水泵处理好开气，工作面水已掩没综掘机履带1米，杨××又组织工人增设一台BQD-Ⅱ型潜水泵，三套水泵同时排水，水仍不见下。在此情况下，将工作面设备、开关往外抢运。4时30分，只听工作面“轰”地一声响，水大量涌出，将综掘机掩没，积水外延长达51米。
事故原因：
工作面水抽净后经现场勘察发现，工作面右帮透水位置系原N2-401运顺排水硐室。该硐室原支护为铁梯棚，规格为2.4*2.0*3.0米。回采过程中替换成木梯棚。由于402工作面沿空送巷，煤柱仅为5.04米，该处由于硐室占据3.0米宽，煤柱仅剩2.04米，在水压的作用下，老塘水顺煤层裂涌入N2—402回顺工作面，最后将煤柱鼓开，发生透水事故。防范措施：
1、今后没有设计部门同意一律不准施工各类硐室。
2、各级管理人员增强责任心，严把责任审批关。
3、特殊地点（沿小煤柱施工）要采取特殊的防范措施。
第二篇：生产安全生产事故案例
一起皮带输送机械伤害事故原因分析
2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉
煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。
原因分析：
1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。
2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。
3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。
预防措施及教训：
1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。
2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。
3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。
安全管理人员寄语：
健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。
安全环保部
2008年6月1日
车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析
一、事故经过
2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。
二、事故原因分析
李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。
三、教训及防范措施
各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。
1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；
2、严禁用车床切割较长的铁管；
3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。
全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。
扳手甩出伤人事故案例
1)事故经过
2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。
2)事故原因
(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。
(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。
0钻床伤人事故案例
1)事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌
倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
2)事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
3)防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
违反了安全操作规程骨折事故
1、事故详细经过
2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样
顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
2、事故分析
直接原因：
（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。
（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
（3）、梳理岗位危险分析。
（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施
胶州市“6?12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事
故调查报告
作者：安全管理网
来源：安全管理网
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0更新日期：2016年04月13日
2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司
公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。
2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。
（二）设备情况
发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。
二、事故发生经过和救援情况
2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成辛某某
1人死亡，直接经济损失70万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。
（二）间接原因
1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按
照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
机械伤害事故案例分析
机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。
一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故
1、事故经过
2012年12月28日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3人启动H1801B打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
2、事故原因1）直接原因
邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。
2）间接原因
当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重
视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。
3、事故教训及措施
1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字?2008?4号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。
2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；
日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。
3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。
二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故
1、事故经过
2014年1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发
现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。
2、事故原因分析
1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。
2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。
3、事故教训与预防措施
1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。
4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。
三、操作工疏忽大意
维修工痛失四指
2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系
统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。
1、事故经过
2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。
2、事故原因
1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。
2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。
3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。
4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。
3、事故预防措施和应吸取的教训
1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强
安全责任制的层层落实。
2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。
4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。
毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故
事故经过
2008年1月22日7时45分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1人的事故，事故直接经济损失35万元。2008年1月22日上午7：45左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5个人，其中2名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1名机修工。死者毛xx是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx从梳毛机上救下，一边打120急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因
（一）主要原因
梳毛机操作工毛xx安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。
（二）次要原因
1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。
2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施
1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。
2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。
3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。
4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。
违规作业，致一人重伤
事故时间：2014年8月7日9时40分
事故地点：二烧车间二混圆筒内
事故类别：物体打击
伤亡情况：一人重伤
事故经过：
2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨
折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。
事故原因：
1、直接原因：
二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。
2.间接原因2014冶金企业事故统计与案例汇编1061）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。
2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。
预防措施：
1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。
2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。
3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。
4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全
监督检查工作；全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。
第三篇：2006安全生产事故案例分析
2006全国注册安全工程师执业资格考试试卷
《安全生产事故案例
分析》
一、某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m.原料和产品用机动车运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为4m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初招聘从业人员甲，先有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。
1．根据《危险化学品安全管理条例》，该企业应当对其生产、储存装置每（）进行一次安全评价。
A．半年B．一年C．两年D．三年E．四年
2．根据《建筑设计防火规范》（GBJ-87），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（）。
A．甲类B．乙类C．丙类D．丁类E．戊类
3．该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（）。
A．16学时B．24学时C．32学时D．48学时E．72学时
4．该企业库房可能发生的事故有（）
A．甲苯火灾B．甲苯爆炸C．甲苯中毒D．甲苯窒息E．二甲苯中毒
5．根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（）
A．该企业从业人员人数小于300人，所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产
管理人员
B．该企业属于危险化学品生产企业
C．该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件
D．该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性
E．该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发
6．如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用予灭火的灭火器包括
（）。
A．水灭火器B．泡沫灭火器
C．干粉灭火器D．二氧化碳灭火器E．卤代烷灭火器
7．该企业不符合法律法规的现象有（）
A．生产车间耐火等级为二级B．库房耐火等级为二级
C．锅炉房与库房间距为14米D．锅炉房耐火等级为三级
E．仅设兼职安全生产管理人员
二、某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔附电没有严格梭规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用E瞧烬将防滑板点焊健。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、l人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失l50万元。
根据以上场景，回答下列问题（共16分，每小题2分，l～3题为单选题，4～8题为多选题。请将正确选项对应的字母填写到题干上的括号内）：
1．此次事故的主要责任人为（）。
A．企业经理B．现场安全生产管理负责人
C．与此次事故有关的甲班作业人员D．甲班队长
E．甲班队员
2．根据上述情况描述，此次事故的宜接经济损失为（）。
A．45万元B．105万元C．133万元
D．333万元E．483万元
3．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441．86），该怒事故的类别应为（）。
A．物体打击B．机械伤害C．起重伤害
D．车辆伤密E．其它伤害
4．根据《建筑工程安全生产管理条例》，以下说法正确的有（）。
A．该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理
B．该项工程应取得施工许可证
C．对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚
D．建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险
E．甲班队长应取得《特种作业操作资格证书》
5．此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括（）。
A．地市级安全生产监督管理部门B．工程监理单位
C．地市级公安部门D．县级环保部门E．县级工会
6．根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（）。
A．私自改装、使用不牢固的设施B．塔吊司机作业时未加注意
C．现场安全生产管理不到位D．塔吊吊臂防滑板开焊
E．安全生产资任制不健全
7．根据《特种设备安全监察条例》和该企业的情况，下列说法正确的有（）。
A．塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造
B．该企业塔帑安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用
C．该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案
D．此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告
E．该企业在申清办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在40日内办理完成8．针对此次事故，下列说法正确的有（）。
A．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故
B．按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故
C．在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得
超过2小时
D．此次事故调查报告应包括该企业的基本情况
E．此次事故是一越资任事故
三、某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补；生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致括甲在内的现场3名员工中毒；员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用；员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案；安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。
根据以上场景，回答下列问题（共22分）：
1．按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
2．指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3．结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
四、某甲醇生产仓业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的l0台载重量为20t的槽罐车运输。在距离生产区1500m处另有甲醇罐装站，站内有6个单个储量l5t的储罐和6个装车台，另有l个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装
站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都接要求安装了防静电装置和防火罩。
根据以上场景．回答下列问题（共22分）：
1．根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》（安监管协调字[2004]56号），指出该企业申报的重大危险源并说明理由。
2．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86），指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。
3．从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。
五、某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。机械加工车间有：加工机械7台（套），额定起重量2.5t的升降机1台，额定其重量1.5t、提升高度2m的起重机1台，叉车2台。喷漆车间有：调漆室、喷漆室、油漆临时储藏室、人员休息室等。锅炉房有2台出口水压0.4MPa（表压）、额定出水温度149℃、额定功率28MW的锅炉。厂内油库有3t的汽油储罐1个及其他配套的加油设备。2005年12月3日7点30分（8点正式上班），机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走行人通道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊运。
根据以上场景。回答下列问题（共26分）：
1．指出该厂可能发生爆炸的设备戏场所。外说明燃炸的性质。
2．根据《特种设备安全监察条例》，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。
3．指出此次事故调查组应由哪必成员构成。
4．简要写出此次事故的事故调查报告。
答案
一、答案及评分标准（共14分，每题2分）
1．C2．D3．E4．ABCE5．BD6．BCDE7．CDE二、答案及评分标准（共l6分。每题2分）
1．C2．D3．C4．BCE5．AC6．AD7．BCD8．BDE三、答案及评分标准{共22分。其中：第l题5分，第2题13分，第3题4分）
1．（共5分，回答正确超过5分得5分，小于5分累计计分）
（1）员工应急教育、培训不足；
（2）预案应急演习不足；
（3）应急救援器材不足；
（4）未确保应急救援器材有效；
（5）应急组织权限不明确。
2．（共13分，回答正确超过l3分得l3分，小于l3分累计计分）
（1）不应只由安全科员工组成预案编制组。
建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会
（2）预案不应只由安全科长一人审查。
建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审
（3）预案不应由副厂长签发。
建议：预案由厂长签发。
（4）发布后预案宣传不够，员工不了解。
建议：向员工进行宣传并进行必要的演习。
（5）预案没有及时更新。
建议：厂有关情况发生变化时，应及时更新预案。
（6）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。
建议：预案报属地安全生产监督管理部门备案。
3．（共4分，回答正确超过4分得4分，小于4分累计计分）
（1）事故现场人员清点，撤离的方式、方法
（2）非事故现场人员紧急疏散的方式、方法；
（3）抢救人员在撤离前、撤离后的报告；
（4）周边区域的单位、社区人员疏散的方式、方法。
四、答案及评分标准（共22分。其中：第l题4分，第2题8分，第3题10分。）
1．（共4分）
（1）槽罐车
：甲醇量≥20t
（2）灌装站或储罐
甲醇量≥120t
2．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）车辆伤害
：甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞；
（2）火灾
：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、违章动火、电气火花、电子仪器火花等；
（3）高处坠落
：操作人员上下操作台或操作台日常维修费等；
（4）其他爆炸
：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、电气火花，电子仪器火花等；
（5）中毒和窒息
：甲醇挥发造成操作人员中毒
（6）触电
：电气设备漏电、雷击等.3．（共10分，回答正确超过10分得10分，小于10分累计计分）
（1）运输车辆出人现场设专人指挥；
（2）使用防爆电器；
（3）禁止明火；
（4）采取防静电措施；
（5）保证避雷装置有效；
（6）保证汽车防火罩有效；
（7）禁止产生火花；
（8）易燃易爆气体泄漏报警；
（9）平台满足防护要求；
（10）配齐防护用品；
（11）健全规章制度；
（12）加强人员培训；
（13）安全标识清楚；
（14）确保各项制度贯彻执行；
（15）加强现场巡检；
（16）加强外部人员管理。
五、答案及评分标准（共26分。其中：第l题7分，第2题8分，第3题3分，第4题8分。）
1．（共7分，回答正确超过7分得7分，小于7分累计计分）
（1）调漆室
：化学性爆炸
（2）喷漆室
：化学性爆炸
（3）调漆临时储藏室
：化学性爆炸
（4）锅炉
：物理性爆炸
（5）油库或油罐：化学性爆炸
2．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）保证特种设备的安全使用；
（2）使用符合安全技术规范要求的特种设备；
（3）按规定在使用前或投入使用后登记；
（4）建立特种设备安全技术档案；
（5）按规定作好特种设备的维护保养；
（6）按规定作好特种设备的检验检测；（7）及时消除事故故障；（8）按规定进行特种设备的报废注销；（9）编制特种设备应急救援预案；（10）设置安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员；（11）作好使用前的试运行和例行检查；（12）做到特种设备作业人员的持证上岗；（13）做好特种作业人员的安全教育与培训。
3．（共3分，回答正确超过3分得3分，小于3分累计计分）
本（厂）单位（1分）的安全（1分）、生产（1分）、技术（1分）等有关人员以及本单位工会代表（1分）
4．（共8分，回答正确超过8分得8分，小于8分累计计分）
（1）事故发生时间：2005年12月3日
（2）事故发生地点：机械加工车间
（3）事故过程描述
（4）事故受害人：小陈
（5）事故类别：重伤事故
（6）事故类型：起重伤害
（7）事故性质：责任事故
（8）事故责任者：小陈或小李或小陈与小李
（9）事故直接原因：①开动、关停机器时未给信号；②在起吊物下作业、停留
（10）事故间接原因：未按照操作规程作业
（11）建议措施：加强教育培训，增强安全意识
第四篇：安全生产事故案例11安全生产事故案例
事故案例：斜巷安全事故案例分析龙煤矿建三十三处安全教育汇编小青矿“2000.9.18”跑车事故案例分析
2000年9月18日白班，通风队副队长杨××带领4名工人在N1E405回顺运料。由领工兼绞车司机王××安排李××进行别绳，薛××进行溜绳，往开切眼方向运4车薄壁铁管和2车锯末子。当车行至离阻车器200mm左右、距JD-40kw型绞车18米处时，绳突然一顿，绳断了，料车向下滑行，造成断绳跑车事故。
事故原因：
1、绞车司机对钢丝绳绕到滚筒外缘上，没有立即停车处理，绞车滚筒继续旋转，造成断绳，是事故的直接原因。
2、绞车基础方向不正，是事故的间接原因。
防范措施：
1、加强对职工和特殊工种安全技术培训，提高操作水平。
2、对绞车基础严格按技术要求施工，确保绞车拉放车方向符合要求。
3、加强职工的安全教育，提高职工的安全意识。
第五篇：安全生产事故案例试卷20112011全国注册安全工程师执业资格考试
（安全生产事故案例）
第一题
某公司成立于1996年，现有职工1000人，1999年9月建成投
产。该公司主要产品为甲苯二异氰酸酯（TDI），年生产能力2万t，2005年进行扩能能改造，生产能力达到3万t/年。2007年4月，扩能项目通过市发展改革委组织的竣工验收。该企业于2005年6月依法取得安全生产证，2006年12月并入中国化工集团公司。今年5月11日13时28分，该公司TDI车间硝化装置发生爆炸事故，造成5人死亡，80人受伤，其中，14人重伤，厂区内供电系统严重损坏，附近村庄几千名群众疏散转移。发生事故的TDI车间由硝化工段、氢化工段和光化工段三部分组成。这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应。生成本在二硝化系统生成的二硝基甲苯不应产生的三硝基甲苯（TNT），硝化物在高温下发生爆炸。
造成此次事故管理上的原因是：
(1)该公司生产,技术管理混乱,工艺参数控制不严,异常公况处理时没有严格执行工艺操作规程;在生产装置长时间处于异常状态,工艺参数出现明显异常的情况下,未能及时采取正确的技术措施,导致事故发生.(2)人员技术培训不够,技术人员不能对装置的异常现象综合分析,作出正确的判断;操作人员对异常工况处理缺乏经验.(3)这次事故还暴露出工厂布局不合理等问题。
根据以上情形回答下列问题：（1～2题为单项选择题,只有一个正确的答案；3～8为多项选择题,有俩个或者俩个以上的正确答案,错选,少选都不得分,请将正确答案代码填写题干括号内.共16分）：
1、《危险化学品安全管理条列》第十二条,依法设立的危险化学品生产企业,必须向国务院质检部门申请领取()。
A．危险化学品生产许可证B．危险化学品生产资格证
C．危险化学生产销售证D．危险化学品生产准购证
E．危险化学品生产质量证
2、这起事故按照《生产安全事故报告和调查处理条例的规定》,事故等级为()。
A．一般事故B．较大事故
C．重大事故D．特别重大事故
E．特大事故
3、《危险化学品安全管理条例》第八规定,危险化学品生产,储存企业,必须具有备下列条例条件()。
A．有符合国家标准的生产工艺,设备或者储存方式,设备
B．工厂,仓库的周边防护距离符合国家标准或者国家有关规定
C．有符合生产或者储存需要的管理人员的技术人员
D．有健全的安全管理制度
E．必须遵守“三同时”原则
4、《安全生产法》第二十条规定,危险物品的生产,经营,储存单位的主要负者人和安全生产管理人员,应当由关主管部门对其()考刻合格后放可任职。
A．安全操作技能B．安全生产知识C．安全生产管理能力
D．安全责任心E．安全综合能力
5、《安全生产法》第二十一条规定,生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员().未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业.A．具备必要的安全生产知识
B．具备危急情况下的救护能力
C．掌握本岗位的安全操作技能
D．熟悉有关的安全生产规章制度
E.．熟悉有关的安全操作规程
6、《安全生产法》第六十四条规定,任何单位或者个人对(),都有权向负有安全生产监督管理职责的部门报告或者举报.A．事故隐患
B．违章作业
C．贪污受贿行为D.安全生产违法行为
E．重大环境污染事件
7、《安全生产法》第七十规定,生产经营单位发生生产安全事故后,单位负责人应讯速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤忙和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全产监督管理职责的部门,不得()。
A．隐瞒不报B．慌报
C．私自对受害职工进行赔偿D．故意破坏事故现场
E．毁灭有关证据
8、《安全生产法》第七十四条规定,生产经营单位发生生产安全事故,经调查确定为责任事故的除了应当查明事故单位的责任并依法予以追究法律责任.还应当查明()的责任,对有失职,渎职行为的,依照本法第七十七条的规定追究法律责任.A．当地政府
B．对安全生产的有关事项负有审查批准职责的行证部门
C．对安全生产的有关事项负有监督职责的行证部门
D．对安全生产的有关事项负有检测,检验的单位
E．对安全生产有关事项有评估,咨询的单位
第二题
8月13日上午9时A至B铁路施工现场石砟车发生脱轨翻车事故，共造成11人死亡、3人受伤。这段铁路线路由三段组成，全长84。7km，是国家Ⅱ级新单线客货两用铁路。包头至满都拉铁路共两个标段，线下及铺架由中铁某分局负责施工，四电工程由中铁电化局负责，预计8月底完工。根据以上情形回答下列问题(1—3题目为单项选择题，只有一个正确的答案，4—6题为多项选择题，有两个或者两个以上的正确答案，错选、少选均不得分，请将正确答案代码填写到题干括号内。共12分)1、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该事故等级是（）
A．特别重大事故B．重大事故
C．较大事故D．一般事故
E．重伤事故
2．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组应该当自事故发生之日起（）日内提交事故调查报告。负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起（）日内作出批复。
A．15；60B．30；30C．30；15D．60；15E．60；303、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，如果这起事故发生单位对事故发生负有责任的，则（）。
A．处10万元以上20万元以下的罚款
B．处20万元以上50万元以下的罚款
C．处50万元以上200万元以下的罚款
D．处200万元以上500万元以下的罚款
E．初500万元以上罚款
4、按照《安全生产法》的规定，在这起事故中受到损害的从业人员，（）。
A．享有工伤社会保险B．享有伤伤残保险或死亡保险
C．有权向单位提出赔偿要求D．有权向本单位提出病退的要求
E．有权向本单位提出安排子女就业
5、如果这起事故在调查过程中需要进行技术鉴定，则正确的是（）。
A．事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定
B．必要时，事故调查组可以自己进行技术鉴定
C．必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定
D．技术鉴定所需时间不计入故调查期限
E．技术鉴定所需时间不计入事故调查期限
6、根据《产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查报告应包括的内容是（）。
A．事故发生单位及受害者概况B．事故发生经过和事故救援情况
C．事故造成的环境污染情况D．事故发生的原因和事故性质
E．事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
第三题
×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元(时价)。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个
库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和
包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求;2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生;3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以
向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。试根据上述材料，回答下例问题(共22分）
(1)分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因;(2)根据有关法律法规，提出处理建议;(3)提出整改措施。
第四题
7月28日9时30分，D村15号附近，原塑料四厂地下的一条直径159mm的丙烯管道被负责施工的单位挖掘机挖断，泄露的丙烯与空气混合后遇到明火发生爆炸，爆炸区域接近1km，周围2~3km内的楼房玻璃被震碎。这条丙烯管道2002年才投入使用，输送距离约5km。事故发生时虽未处于输送状态，但管道充满了60t丙烯。现场施工单位是某建设配套工程有限公司，事故发生的主要原因，初步认定为“施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工”。
根据以上内容回答下列问题。共25分。
1、如果该管道的工作压力是0．4Mpa,该管道是否购成重大危险源？
2、策划重大事故应急预案时充分考虑的因素是什么？
3、应急预案的核心内容是什么？
4、在“应急策划”要素中“资源分析”应包括的内容是什么？
第五题
某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M2/min，总入风量5089M2/min，总排风量5172M2/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：
1、事故直接原因：
两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚;作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)2、事故间接原因(为什么会有不安全状态，不安全行为)(1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。
(2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作
面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。
(3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。
(4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱;通风调度水平低下，不能协调指挥生产。
(5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。
(6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。
(7)采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。
根据以上情况回答下例问题（共25分）
1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序
2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法。
3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施。
第一题
1、答案：A2、答案：B3、答案：ABCD4、答案：BC5、答案：ACDE6、答案：AD7、答案：ABDE8、答案：BC第二题
1、答案：B2、答案：D3、答案：C4、答案：ACE5、答案：ACE6、答案：BDE第三题
答案：
1、(1)直接原因及主要原因：
直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人
自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等)，使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。间接原因⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;……是根本原因。⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
2、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任;⑵根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从
业人员的法律责任;⑶根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任;⑷根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
3、⑴教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观;树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
⑵安全生产监督管理部门及
消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
⑶工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
⑷工厂应按
照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。
提高所有从业人员的安全素质。
第四题
答案：
1、《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》中规定，输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160J及GBJ16中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径≥100Mpa的工业管道是重大危险源。
本题中，该管道的工作压力是0．4Mpa，不构成重大危险冤。
2、策划重大事故应预案时应允分考虑下列因素：
①重大危险普查的结果，包括重大危险源的数量，种类及分布情况，重大事故隐患情况等。
②地区的地址，气象，水文等不利的自然条件（如地震，洪水，台风等）及其影响。
③本地区及国家和上级机构已制订的应急预案的情况。
④本地区以往灾难事故的发生情况。
⑤功能区布置及相互影响情况。
⑥周边重大危险可能带来影响。
⑦国家及地方相关法律的要求
3、应急预案的针对可能发生的重大事故所需的应急准备和应急响应行动而制订的指导性文件，其核心内容如下：
①对紧急情况或事故灾害及其后果的预测，辩识和估评。
②规定应急救援各放组织的详细职责。
③应急救援行动的指挥与协调。
④应急救援中可用的人员，设备，设施，物质，经费保障和其他资源，包括社会和外部援助资源等。⑤在紧急情况或事故灾害发生时保护生命，财产和环境安全的措施。
⑥现场恢复。
⑦其他，如应急培训演练规的要求等。
4、“应急策划”要包括危险分析，资源分析以及法律法规要求3个耳级要素。
资源分析要求列出可用的应急力量和资源，包括①各类应急力量的组成及分布情况：②各种重要应急设备，物质的准备情况：③上级救援机构或周边可用的应急资源。
第五题
答案：
1、由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。
(1)对事故现场进行处理
(2)收集有关物证和事故材料;(3)对事故相关人员进行调查;(4)对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图;(5)对事故原因进行分析;(6)对事故提出处理意见和整改措施
(7)编写事故调查报告;2、瓦斯爆炸发生的条件及预防的主要技术方法引起瓦斯爆炸必须具备三个条件：一定浓度的瓦斯;一定温度的引火源;足够的氧。预防瓦斯爆炸的主要技术方法：
防止瓦斯积聚;杜绝井下火源和危险性火花;采取隔、抑爆技术措施。
3、事故整改和预防措施。
(1)该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。
(2)加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。
(3)要加强重点瓦斯工作面管理工作。
(4)要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。
(5)要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。
(6)加强安全技术培训工作。
(7)加强矿井通风技术力量。
(8)合理组织生产，杜绝违章指挥现象。
生产安全事故案例
1、安全事故案例的感想和认识
宾馆何以成了殡仪馆——广东省汕头市华南宾馆“6?10”特大火灾原因追踪
2005年6月10日11时40分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积2800m2，43间房间遭火焚毁，万为惨烈的是31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省1994年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005年国内最大的一起火灾事故。
6月12日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”
潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。
汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2楼，2楼、4楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从4楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”
汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从3楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。
6月10日下午2时35分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有31人罹难，其中30人为女性，最小的年仅17岁；28人受伤，其中4人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了67名被困人员，但不幸的是其中5人经抢救无效死亡。
就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有6月10日12时15分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市119指挥中心随后又调集23辆消防车、100多名消防队员前往增援。
火灾事故伤亡惨重
作者：潘登
积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。
林立洲：男，现年58岁，汕头人，华南宾馆承包者之一。林立洲是当地的一名政协委员，表面上道貌岸然，幕后却违反党纪国法，参与华南宾馆的承包经营，为色情经营活动提供场所和保护。事发后，林立洲害怕自己在华南宾馆的丑恶行径败露，更害怕被追究刑事责任，心情十慌乱，独自一人在汕头的大街上走了一整夜，既想外逃又不知道往哪个地方逃。后来，他决定约见律师，想让律师先分析一下他在这场事故中要负的责任，就在他和律师见面的时候，被警方抓获。
林坚洲：男，现年36岁，潮南区人，华南宾馆承包者之一。江跃雄、周昭豪是林坚洲的手下，平时在华南宾馆从事具体的管理工作。事发当天，周昭豪开车接走了林坚洲，畏罪潜逃，就在他前往家里拿钱准备外逃时，被监视的警方抓获。
林坚龙：男，现年41岁，潮南区人，华南宾馆经营者之一，又名“阿龙”。陈乐乐是林坚龙的情人，在华南宾馆负责管理工作。事发后，她和林坚龙逃到了揭阳市普宁，利用外人不知道她身份的便利，在外面打探消息，并及时通报给林坚龙。为了让林坚龙能够顺利躲避风头，她还出钱准备在普宁附近的乡村里租一间房子给林坚龙躲藏。6月13日，他们乘车前往租房子的乡村，在途经的收费站被追缉的警方抓获。
汕头市警方透露骨，“6.10”特别重大火灾事故发生后，专案组民警先后转战上海、深圳、广州、普宁等地，行程上万公里，在各地警方的大办协助下，7名涉案人员已全部缉拿归案。在呈请人民检察院批准后，以涉嫌消防事故责任罪，对陈炎生、林立洲、林坚龙、林坚洲人施行逮捕，以涉嫌窝藏罪对江跃雄、周昭豪、陈乐乐3人施行逮捕。
汕头市潮南区政府为了加快善后处理工作，安抚遇难者亲属，也由财政局代华南宾馆有限公司的遇难者亲属垫付了赔偿金。华南宾馆有限公司法定代表人陈炎生归案后，向潮南区政府交了700万元人民币现金，加上公安机关已扣留的华南宾馆有限公司及其经营者现金100多万元和价值近100万元人民币的物品，总共约900多万元，作为遇难者赔偿金和伤员的治疗赔偿费用。
华南宾馆“6.10”特别重大火灾发生后，国务院组成调查组赶赴事发现场，公安部消防局也先后从公安部消防局、辽宁、广西等地抽调了5名火灾侦查、鉴定专家，协助调查组开展“6.10”特大火灾事故的调查工作。
华南宾馆仅有4层，大火也不是发生在夜晚人们熟睡的时候，而是发生在大白天，为何却会造成如此严重的群死群伤后果？广东省公安厅分析认为主要存在以下4大因素：“报警迟缓延误了战机，大量使用易燃材料装修，火灾发生后没有及时级织疏散，住客缺乏消防常原因追踪
陈炎生：男：现年34岁，汕头人，华南宾馆法人代表。
识和逃生技能。”
自6月10日上千11时40分起火，直到12时15分汕头消防指挥中心接到现场群众的报警电话，中间有35分钟的逃生时间，如果有人组织疏散，是不会导致31人死亡的恶劣后果的。
那么，火灾发生后，华南宾馆的人在干什么呢？为何没有及时报警呢？在华南宾馆打工的张龙闻接受中视记者采访时，在火灾现场大声斥责华南宾馆的经营者林坚龙：“如果不是那个黑良心的老板阻拦报警，这次肯定不会死这么多人”。
林坚龙随后切断了宾馆的电力，并指挥人员前去救火，此时的2楼走道里，已经开始有烟雾蔓延。直到2楼开始燃起明火，林坚龙仍然没有想到要去疏散3、4楼住宿的客人，以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。而包括华南宾馆陪唱的女服务员在内，该酒店共有员工100多人，除已在上班的部分员工外，剩下几十名女员工和前晚在宾馆开房的住客，几乎都还在睡觉。
多名幸存的华南宾馆员工透露：“刚开始时，只是看见烟，我们都去救火了。后来，火大起来了，我们救不了了。”华南宾馆的一名厨师介绍说：“当时我正在厨房里为客人准备午饭，后来听见‘阿龙’在外面喊‘2楼着火了，大家快去救火啊！’但后来火势越来越大，楼道安装的消防警铃只按不响，宾馆里的人员自顾不暇，竞相四散逃命，‘阿龙’也不见了踪影。”
汕头市潮南区公安消防中队副政治指导员段加海指出：“火灾报警报晚了，这次火灾发生的时间大约是在中午11点40分钟左右，但消防部门接到报警时却是在12点15分，这个时候火灾已经发生了半个小时了。贻误了灭火和救人的最佳时机。如果是初起火灾的话，一边组织人员扑救，一边报警消防队员赶到那里，火势还没有蔓延开来，还是一个局部，很快就能控制火势、扑灭火灾。据我们了解，直到大火开始蔓延了，他们才知道收拾不了了，结果，最先报警的还是路过宾馆的群众。”
汕头市政府部门在事故通报中证实，火灾发生30多分钟后，消防官兵才接到群众报警随后迅速赶赴现场，并从火场中救出67名被困人员。扑救中由于缺乏必备的消防救援器材和装备，最终导致12名消防官兵因吸入在大量的浓烟中毒送往医院抢救治疗。
火中，住客缺乏基本的消防常识和逃生技能。一名曾进入现场进行清查的工作人员介绍：“大火被扑灭后，我们在清查现场时，发现一个房间门是紧闭的，打开一看，房间的窗户也是紧闭的。但地上却横七竖八地躺着很多女孩，她们都被房间里的烟雾熏死了。这次火灾中，我们共发现25人分别被熏死在卫生间、房间，还有一人是在被窝中被浓烟熏死。”
火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达今年30岁左右的张龙闻是重庆人，他介绍说：我们当时发现2楼有浓烟冒出来，有员工马上就准备报警可林坚龙却说问题不大，不用报警免得酒店的生意受到影响。
现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”
广东省消防总队介绍，起火的华南宾馆属于私营企业，该楼为钢筋混凝土框架结构，建筑面积7996m2，共有4层。该楼始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能为办公商务用方，业主擅自将其改为宾馆。首层改为大堂餐厅、棋牌室和理疗中心，2楼为餐厅包厢与卡拉OK合用房，3、4楼为客房，共有64间。同年11月15日，华南宾馆正式开业。并先后取得《营业许可证》《特种行业经营许可证》《文化经营许可证》等。
2001年10月15日，原潮阳市公安局消防大队在监督检查中发现，该宾馆改正通知书；2002年1月15日，原潮阳市公安消防部门突击检查时发现该宾馆并未整改，且还在营业，遂发出复查意见书；2002年1月25日，消防部门对该宾馆做出全面停业整改处罚；2003年8月，该宾馆进行内部装修，2004年6月，汕头市行政和区划调整后新成立的潮南区公安消防部门在抽检中发现该宾馆一直在营业，又发出了限期整改通知书：2004年11月30日，消防部门在检查中发现该宾馆整改仍旧不彻底，遂下达了最后的那一份限期停业整改的通知。
华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故通报指出，发生火灾的华南宾馆自1996年开来以来，营业10年间未经消防设计审核验收，违反消防法规，擅自改变使用性质，存在着通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修等重大安全隐患。汕头消防部门先后5次下达停业、限期整改行政处罚通知书，但华南宾馆却屡查不改，停业整乞讨期间仍继续营业，从而为此次特别重大火灾事故埋下了祸根。
国务院华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故调查组通过提取火灾现场的遗留物，送往沈阳消防科研所进行鉴定分析，并对火灾现场认真清理和反复勘查，以及对有关人员的调查询问，最后认定火灾的直接原因是华南宾馆2层南区金陵包厢门前吊顶上部电线短路故障引燃周围可燃物，引发了此次特别重大火灾事故。
广东省公安厅表示，此次火灾暴露出地方上一些单位消防安全责任制度不落实、消防管理不到位、人员密集型场所消防安全专项治理工作抓得不实等问题。由此看来，华南宾馆“6.10”特别重大火灾，与其说是因电线短路引发的意外事故，毋宁说是地方相关监督监管部门的监管不到位。
2、车间安全生产事故案例
一、1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。
2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对信息来源：劳动保护2005.10责任编辑：赵生
准轴中心便指挥起吊。大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。
3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。这时吊轴经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。
事故原因
单根绳吊大轴，即使拴位在中心，吊运行进中也会因摇摆而一头偏低，但吊位高便不碍事。陈某每天多次吊轴，拴绳经常不在中心，便不以为然，麻痹大意。有时因运料位置较近，便吊住不高，直接用手扶吊件随行。这次送料本来拴位偏离很多，扶吊件行进中未考虑到这台案阻路，快到位时与车工配合不当，又未及时指挥吊车，造成突然脱手，吊件失重，轴头砸伤人及砸坏设备的事故。
1986年9月10日下午，某水泥厂包装工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10cm宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。
原因（2）
1．包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙，是事故的直接原因。
2．螺旋输送机10cm宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。
3．水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。
措施（3）
1．上班时间，劳动者必须按规定穿着劳动保护用品，绝不允许穿着拖鞋上岗操作。
2．设备、设施本身的缺陷，事故隐患必须予以消除，螺旋输送机10cm宽的缝隙如果不是工艺所必须的，则应当予以封闭；如果是工艺或是操作规程所不可避免的，则应在其上部加设盖板或防护罩等安全设施，确保设备设施的“本质安全”。
3．水泥厂必须加强安全管理，制订周详的安全生产规章制度，对上岗人员实施全员、全面的安全教育；定期进行安全检查，检查设备、设施本身的缺陷、事故隐患，还要检查人员着装和精神状态；必须组织技术力量消除缺陷，事故隐患。
2000年1月30日，山西某公司复肥一车间维修工李某、杨某等人值班，他们在生产现场进行巡检维修工作，给设备加油时，发生了一起未遂事故。事故过程是这样的，李某给A滤机减速机完油后，又要给B过滤机减速机加油，他本应下A平台爬梯再上B爬梯给B减速机加油，这样做就万无一失。可是他为了图省事、走捷径，偏要横跨平台（A、B设备平台防范措施
1、吊重型大轴最好采用两点拴位法。单绳拴法必须拴正中心并高吊行进，以免碰物。2、给重型机床上料前起重工和机床工应互打招呼，作好准备，吊运中应协调配合，严到位后慢慢放下并人工配合扶轴上卡盘。严禁手扶吊物同时跟吊车行进。
格遵守起重搬运安全规定。
相距800mm），当时李某只顾跨越平台没有注意到上方的横梁，当跨越时安全帽的头部撞在了上方的横梁上，反弹后人坠落到下方运行着碳酸钙皮带运输机上，在这千钧一发之际，被正在B过滤机处维修的同事杨某发现，杨某迅速拉了拉绳开关，停止了皮带运输机，避免了一起重大伤亡事故，也救了李某一条命。
事后厂里对这起未遂事故非常重视，在全厂范围内进行了通报批评，并在全体员工中展开了分析、讨论，就怎样汲取事故教训，人人写下了体会和保证书，同时，对李某违章作业罚款100元，对杨某紧急停机避免事故奖厉200元，并制定了防范措施，把过滤机平台防护栏杆加长加高，将A台与B台之间的间隔改成了过道，加设了防护围栏，使之达到本质安全。这起未遂事故虽然过去了，但通过此事故反映出提高员工安全意识的紧迫性和重要性。
一要加强教育。厂里要求各级领导和管理人员要带着感情抓安全，站在保护人民生命的二是深化现场走动式安全管理。即走一走，看一看，查一查，谈一谈，及时了解职工的高度去教育职工，进现场上岗位以安全为天职，以规程为准绳，去规范职工的安全行为。
思想动态、工作情绪、生产环境，及时消除思想、情绪、环境等隐患，使职工真正做到“高高兴兴上班来，平平安安回家去”。
(从职工10大“违章心理”剖析领导安全生产心态)
五、衣服未扣好
绞死背轮下
2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象往常一样冲洗岗位上的皮带运输机。为能按时下班，他不顾皮带还在运行，习惯性地用橡胶水管冲洗皮带运输机的各部位。他一边干活一边想：快冲、快完，好下班回家洗个澡，然后进城参加同学聚会。当他冲洗完皮带南面的平台后，水管要收拣到皮带的北面去。这时，吴好强走近皮带的主动轮与减速机*背轮处甩水管过皮带，因*背轮缺安全罩，吴好强的上衣也未扣好，在使劲甩水管时，飘起的上衣被*背轮螺杆挂住旋转，将吴好强绞死在皮带减速机*背轮下面（其状惨不忍睹），时年22岁，一颗年轻的生命就这样逝去了。事故发生的主要原因：一是吴好强违反安全操作规程中“严禁在设备运行中冲洗岗位及隔机传递工具物品”的规定；二是岗位上存在事故隐患，即减速机*背轮缺安全罩，没有及时整改；三是吴好强习惯性作业，心存侥幸，麻痹大意。
3、安全生产事故案例主要内容
事故的原因，经济损失（直接和间接），责任人（直接、主要），处理的结果，整改的措施等。
4、公司安全事故实例分析
1、车间机械设备维修人员未尽到维修保养责任。维修人员应按规定巡抄视检查、做好记录，记录内容包括设备名称、检查部位及存在问题，认真做袭好维修记录及处理结果。积极配合生产部门的各种机械设备的维修与运行，并保证机械设备维护与保养，同时负责监督与指导操作者的使用与保百养。
2、车间班组应巡视检查本班组所负责的工段的机械设备，并同时进行维修维护与保养。对
于坏梯子，应立即进行更换或通知维修人员度进行维修。
3、工人使用梯子时，发现梯子损坏，应立即报告所在班组、由所在班组进行更换知或通知维修人员进行维修；工人不应继续使用坏梯子。
4、即使使用坏梯子，工人也应针对坏梯子可能存在的危险，做好防护措施。
总之，由于车间各部门人员未尽到职责、疏忽大意，工人未严格道按照操作规程，导致工伤事故发生。
5、安全事故案例什么的近年来，校园安全事故屡见不鲜。2006年10月25日晚四川省巴中市通江县广纳镇小学四年级至六年级寄宿制学生晚自习结束后，在下楼梯时发生拥挤踩踏事故，造成8名学生死亡，45名学生受伤。16日上午，新疆生产建设兵团农一师第zd二中学附属小学学生在下楼参加升国旗仪式时，发生拥挤踩踏事故，造成专1名学生死亡，12名学生受伤；
11月7日凌晨，重庆市奉节县一无牌无证客货两用车在私自运送27名学生返校途中发生重大交通事故，车辆翻坠下高坡，造成奉节县吐祥中学、龙泉中学共5名学生死亡，3名重伤。
11月14日6时许，山属西长治黎城县白龙汽车运输公司驾驶人李孝波，驾驶晋D13513号大货车，行至沁源县境内222省道118公里加206米处，因疲劳驾驶导致车辆失控，冲入正在公路上出早操的沁源二中学生队伍中，造成21人死亡，其中学生20人、教师1人，18人受伤。
6、自然灾害引起的生产安全事故案例
责任事故百指生产安全事故发生单位在事故中负有责任，所以怎么认定事故是不是责任事故，首先分析事故发生的原因，即主要原度因、次要原因，再看事故发生单位及相关人员有没有违反法律、法规、标准等相关规定的行为，直接或间接的导致事故版的发生及后果，如果没有就是非责任事故，一权般都是责任事故，非责任事故主要由不可抗力造成，有自然灾害等。
7、安全生产事故案例
与生产安全事故案例相关的资料
安全生产典型事故案例
1、安全生产事故案例分析
2、车间安全生产事故案例
一、1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。
2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。这时吊轴准轴中心便指挥起吊。大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。
经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。
事故原因
单根绳吊大轴，即使拴位在中心，吊运行进中也会因摇摆而一头偏低，但吊位高便不碍事。陈某每天多次吊轴，拴绳经常不在中心，便不以为然，麻痹大意。有时因运料位置较近，便吊住不高，直接用手扶吊件随行。这次送料本来拴位偏离很多，扶吊件行进中未考虑到这台案阻路，快到位时与车工配合不当，又未及时指挥吊车，造成突然脱手，吊件失重，轴头砸伤人及砸坏设备的事故。
1986年9月10日下午，某水泥厂包装工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10cm宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。
原因（2）
1．包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙，是事故的直接原因。
2．螺旋输送机10cm宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。
3．水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。
措施（3）
1．上班时间，劳动者必须按规定穿着劳动保护用品，绝不允许穿着拖鞋上岗操作。
防范措施
1、吊重型大轴最好采用两点拴位法。单绳拴法必须拴正中心并高吊行进，以免碰物。2、给重型机床上料前起重工和机床工应互打招呼，作好准备，吊运中应协调配合，严到位后慢慢放下并人工配合扶轴上卡盘。严禁手扶吊物同时跟吊车行进。
格遵守起重搬运安全规定。
2．设备、设施本身的缺陷，事故隐患必须予以消除，螺旋输送机10cm宽的缝隙如果不是工艺所必须的，则应当予以封闭；如果是工艺或是操作规程所不可避免的，则应在其上部加设盖板或防护罩等安全设施，确保设备设施的“本质安全”。
3．水泥厂必须加强安全管理，制订周详的安全生产规章制度，对上岗人员实施全员、全面的安全教育；定期进行安全检查，检查设备、设施本身的缺陷、事故隐患，还要检查人员着装和精神状态；必须组织技术力量消除缺陷，事故隐患。
2000年1月30日，山西某公司复肥一车间维修工李某、杨某等人值班，他们在生产现场进行巡检维修工作，给设备加油时，发生了一起未遂事故。事故过程是这样的，李某给A滤机减速机完油后，又要给B过滤机减速机加油，他本应下A平台爬梯再上B爬梯给B减速机加油，这样做就万无一失。可是他为了图省事、走捷径，偏要横跨平台（A、B设备平台相距800mm），当时李某只顾跨越平台没有注意到上方的横梁，当跨越时安全帽的头部撞在了上方的横梁上，反弹后人坠落到下方运行着碳酸钙皮带运输机上，在这千钧一发之际，被正在B过滤机处维修的同事杨某发现，杨某迅速拉了拉绳开关，停止了皮带运输机，避免了一起重大伤亡事故，也救了李某一条命。
事后厂里对这起未遂事故非常重视，在全厂范围内进行了通报批评，并在全体员工中展开了分析、讨论，就怎样汲取事故教训，人人写下了体会和保证书，同时，对李某违章作业罚款100元，对杨某紧急停机避免事故奖厉200元，并制定了防范措施，把过滤机平台防护栏杆加长加高，将A台与B台之间的间隔改成了过道，加设了防护围栏，使之达到本质安全。这起未遂事故虽然过去了，但通过此事故反映出提高员工安全意识的紧迫性和重要性。
一要加强教育。厂里要求各级领导和管理人员要带着感情抓安全，站在保护人民生命的二是深化现场走动式安全管理。即走一走，看一看，查一查，谈一谈，及时了解职工的高度去教育职工，进现场上岗位以安全为天职，以规程为准绳，去规范职工的安全行为。
思想动态、工作情绪、生产环境，及时消除思想、情绪、环境等隐患，使职工真正做到“高高兴兴上班来，平平安安回家去”。
(从职工10大“违章心理”剖析领导安全生产心态)
五、衣服未扣好
绞死背轮下
2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象往常一样冲洗岗位上的皮带运输机。为能按时下班，他不顾皮带还在运行，习惯性地用橡胶水管冲洗皮带运输机的各部位。他一边干活一边想：快冲、快完，好下班回家洗个澡，然后进城参加同学聚会。当他冲洗完皮带南面的平台后，水管要收拣到皮带的北面去。这时，吴好强走近皮带的主动轮与减速机*背轮处甩水管过皮带，因*背轮缺安全罩，吴好强的上衣也未扣好，在使劲甩水管时，飘起的上衣被*背轮螺杆挂住旋转，将吴好强绞死在皮带减速机*背轮下面（其状惨不忍睹），时年22岁，一颗年轻的生命就这样逝去了。事故发生的主要原因：一是吴好强违反安全操作规程中“严禁在设备运行中冲洗岗位及隔机传递工具物品”的规定；二是岗位上存在事故隐患，即减速机*背轮缺安全罩，没有及时整改；三是吴好强习惯性作业，心存侥幸，麻痹大意。
3、安全生产事故案例主要内容
事故的原因，经济损失（直接和间接），责任人（直接、主要），处理的结果，整改的措施等。
4、安全生产典型案例
可以去国家应急管理部、各省应急管理厅上找典型案例
因为也不知道你要哪类型的案例，截图了应急管理部的通报栏目
仅供参考
与安全生产典型事故案例相关的资料
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