药品的不良反应相关应急预案及程序
药品不良反应/事件应急预案及处理程序
一、发生药品不良反应应急预案及处理程序
（一）应急预案
1、应严格适应症，出现不良反应停药报告医生并遵医嘱处理。
2、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。
3、患者在注射或输液时发生反应，如心悸、胸闷、呼吸困难、寒战、面色苍白、皮疹、发热等，就地抢救，必要时行心肺复苏。
4、出现休克者，行抗休克治疗
5、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
6、及时报告药剂科、护理部。
7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具和药物进行封存。
（二）处理程序
停药→报告医生并遵医嘱处理→就地抢救→观察患者生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留药物→送检
临床治疗中一旦发现出现药品不良反应，原则上应立即停药，并立即值班医生，同时报告护士长、科主任，停药期间应观察患者，采取简易的处置方法。根据医嘱进行处理，情况严重者立即抢救。如怀疑药品质量问题，应与药剂科联系，由药学人员、医护人员共同进行相关药物的封存工作。如发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检。
临床科室发现不良反应，填写《药品不良反应报告》，及时报告给药剂科不良反应监督员，并将未填齐项目填写完整。若不良反应症状仍未愈，药学人员将负责
继续检测事件发展，并负责与病人沟通进行情况进展登记。
药品不良反应报告时限不良反应发生后各部门需在一周内上报至药剂科，药剂科不良反应监测员及时到科室调查，并将发生情况按月向区药品监督管理局上报。严重不良反应，科室及时上报给药剂科，药品监测员在一周内在线报告国家药品不良反应监测网。死亡病例最快速度及时上报。
出现严重的药品不良反应，应立即停药，给予积极治疗，尽最大可能降低对患者的不利影响，向科室主任报告详细情况，按规定时限填写《药品不良反应报告表》，并将情况分别报告医务科及药剂科。药剂科组织相关人员进行病历讨论，究其不良反应与可疑药品的相关性，若与药品相关，分析是药品质量、多种药物相互作用，还是由于患者自身等原因造成，整理总结后通报全院。
药学人员有义务对医师及患者进行药品不良反应信息的传达和用药安全知识的宣传。
若因一种药物，同剂型、同批号在一周内连续出现3例或以上不良反应，药剂科应立即通知各疗区停用该批号药品，并在临床重点监测已用该药品患者的情况，通知生产厂家，告知其情况，共同分析药品不良反应发生原因。若为药品质量原因，药剂科将上报药事管理委员会，提请处理意见。
药剂科负责定期将国家药品不良反应通报及院内药品不良反应发生情况通报临床医护人员。
医务人员发现药物不良反应处理流程
患者发生药品不良反应当班护士即刻停药即刻通知当班医生
报告护士长科主任
执行医嘱，积极抢救
落实各项护理措施｛严密观察患者生命体征及病情变化）
实施各种对症护理措施，及时记录各种表单
告知安抚患者、家属
收集资料，填写药品不良反应/事件报告表
调查、分析，在线报告
追踪随访
处理药品不良反应注意事项：
1.用药前应了解患者的过敏史或药物不良反应史。
2.临床出现不良事件，首先应进行诊断，明确是否由药物还是疾
病本身所致，如果一旦怀疑或确定由药物引起的不良反应则应当根据具体情况进行适当的处置。
3对于严重的不良反应如过敏性休克，必须迅速采取有效措施，如抗休克、抗过敏处理并停药，此后应该再谨慎使用一些主要药物。
4.如果不良反应可能由几种药物引起，应该首先停用那些非主要药物，最好依据反映的严重程度，逐一停用。
5.如果反应可能与剂量相关，则应考虑减少剂量。
6.保留剩余的药液及输液器备检。
二、发生严重药品不良反应应急预案及处理程序
（一）应急预案
1、医生在为患者用药时，必须询问病人的用药史及过敏史。
2、护士在给患者用药时严格执行查对制度。
3、遵医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和病人的反应，特别是使用特殊药物如用化疗药等。
4、加强用药指导，护患沟通。
5、患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停止所给药。护士立即报告主管医生、科主任、护士长及药剂科。
6、配合医生进行抢救，必要时请药剂科专职药师到科室指导处理。
7、作好护理记录。
8、作好病人及家属的安抚工作，必要时医患双方封存药物。
9、必要时报护理部、医务科或总值班。
（二）处理程序
做好安全防范→发现患者发生严重药物不良反应时→立即停止所给药→报告主管医生、科主任、护士长、药剂科→配合医生进行抢救→必要时请药剂科专职药师
到科室指导处理→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时报护理部、医务科或总值班。
三、突发群体不良事件应急预案及处理程序
一、总则
（一）目的：为我院各科室正确处置药品严重突发性群体不良事
件提供指导，提高快速反应和应急处理能力，切实做到“早发现、早报告、早评价、早控制”，防止各种药品严重突发性群体不良事件的发生，保障人民身体健康和用药安全，结合我院实际情况，特制定本预案。
（二）编制依据：本预案根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《突发公共卫生事件应急条例》及《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规和国家、省食品药品监督管理局《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》，并根据本院具体情况编制。
（三）预案的适用范围：本预案适用于安乡县人民医院内突然发生，造成群体健康严重损害的药品不良事件的应急处理工作。即：同一药品生产企业生产的同一通用名称，同一规格，同一生产批号的药品一个月内出现3例以上类似的严重不良事件（威胁生命，并有可能造成永久性伤残和对器官功能产生永久损伤）或国家食品药品监督管理局认定的其他严重药品突发性群体不良事件。
（四）药品严重突发性群体不良事件工作实行责任制。相关部门要各司其职，各负其责，对因玩忽职守、工作不力造成严重损失的要追究责任，严肃处理。
二、领导机构
由主管药学的院领导、医务科主任、药剂科主任、临床科室主任组成我院药品突发性群体不良事件应急处理领导小组，主管药学的院领导为领导小组组长。负责统一领导和协调我院药品突发性群体不良反应事件应急管理工作。
三、预警机制及预案启动
（一）药品不良反应监测：各级医务人员一旦发现新的、严重的、罕见的及群发性的药品不良反应/事件应认真填写《药品不良反应/事件报告表》，并及时上报，或通过电话及时向我院药品不良反应监测室报告。对严重的、群发性的药品不良反应/事件应在发现后4个小时内通过电话向我院药品不良反应监测室报告；其他的药品不良反应/事件应在发现后3个工作日内上报。不得瞒报、迟报或授意他人瞒报、迟报。
（二）药品不良反应监测室接到报告后应及时组织调查核实，并按规定向上级药品不良反应监测中心报告。对严重的、群发的药品不良事件应在接到电话报告后4个小时内到临床了解情况，并作出是否属于药品严重突发性群体不良反应事件的初步判断。药品不良反应监测室还应对接到的所有药品不良反应/事件报告进行分析和整理，以便及时发现已经出现的药品严重突发性群体不良反应事件。
（三）药品不良反应监测室一旦作出药品严重突发性群体不良反应事件的初步判断，应立即向药学部主任汇报，药剂科主任应立即向药品突发性群体不良事件应急处理领导小组组长汇报，领导小组组长应在24小时内组织领导小组及相关人员开会，判断事件的性质、严重程度及应对措施，并作出是否启动预案的决定。
四、处理措施
（一）药剂科：
（1）通知全院暂停使用该药品，各药房停止发出该药品，已发出的通知临床科室停止使用，已使用的要求临床科室密切观察。
（2）查找资料，分析判断不良反应的原因、性质和处理方法。
（3）追查药品来源。
（4）向省卫生局和市、省药品不良反应监测中心报告。
（5）按照要求，及时将可疑药品送药检所检验。
（6）保证治疗药品的供应。
（二）医务科：
（1）组织专家会诊，确定治疗方案，全力组织诊治。
（2）组织专家进行事件性质认定，责任认定和处理意见。
（三）临床科室：
及时组织全科讨论，明确事件性质，确定治疗方案，全力组织诊治。并将不良事件的发生情况向有关部门如实报告。
四、药物引起过敏性休克的应急预案及处理程序
（一）过敏反应应急预案
1、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。
2、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。
3、该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医
嘱单、体温单上注明过敏药物名称，并告知患者及家属。
4、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3d以上，应重做过敏试验，方可再次用药。
5、抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。
6、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。
7、药物过敏试验阴性，注射后观察20-30min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。
（二）过敏性休克应急预案
1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。
2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射，直至脱离危险期，注意保暖。
3、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。
4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱用药。
5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。
6、密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。
7、6h内及时、准确地记录抢救过程。
（三）过敏反应防护程序
询问过敏史→做过敏试验→阳性患者禁用此药→该药标记、告知家属→阴性患者接受该药治疗→现用现配→严格执行查对制度→注射后观察20-30min（四）过敏性休克急救程序
立即停用此药→平卧→注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。
五、发生输液反应应急预案及处理程序
（一）应急预案
1、立即停止输液，保留静脉通路，改换其它液体和输液器。
2、报告医生并遵医嘱给药。
3、情况严重就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
5、及时报告医院药剂科、医务科、护理部。
6、保留输液器和药液。
7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
（二）处理程序
立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记
记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→家属有异议时封存。
（二）处理程序
立即停止输血→更换输液器→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血反应报告卡→上报检验科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科。
六、发生错误用药应急预案及处理程序
（一）应急预案
1、护士取药、摆药、发药严格执行查对制度。
2、对病人的疑问应重新核对，确认无误后给病人解释。
3、遵医嘱正确实施给药。
4、给药后注意观察药物疗效和病人的反应。
5、加强用药指导，护患沟通。
6、一旦发生患者用错药时，立即停止所给药。
7、报告主管医生，并遵医嘱给药，配合医生进行抢救，通知科主任、护士长，必要时报护理部、医务科或总值班。
8、作好护理记录，作好病人及家属的安抚工作。
9、患者家属有异议时，按有关程序对药物进行封存。
（二）处理程序
做好安全防范→发现患者用错药时→立即停止所给药→报告主管医生→遵医嘱给药、配合医生进行抢救→必要时报告护理部、医务科或总值班→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时医患双方封存药物。
七、封存反应标本的应急预案处理程序
（一）应急预案
1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（夜间向总值班）
报告。同时由护士长报告护理部。
3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
4、封存标本需在封口处加盖医务科图章，同时注明封存日期和时间。
5、封存的标本由医务科保管，夜间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
7、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
8、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。
（二）处理程序
发生不良后果→当场将标本保存→向分管部门报告→双方共同在场时现场封存
实物→加盖图章→注明封存日期和时间→医务科保管→标本需进行检验时→双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验→或由上一级卫生行政部门指定→封存标本启封时双方当事人共同在场→疑似输血反应→封存保留血液→与供血机构联系。
特殊管理药品突发事件应急预案及处理流程
一、总则
（一）为加强医院特殊管理药品的监管，有效预防、控制和消除特殊管理药品突发事件的危害，保障公众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》及《易制毒化学品管理条例》，结合我院实际，制定本预案。
（二）本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。
（三）本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。
（四）特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、部门合作、依法处置的原则。
（五）医院成立药事应急指挥组，对医院依法处理特殊管理药品突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。
（六）各相关部门要大力开展特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传，依靠全社会的力量、预防和减少特殊管理药品对社会的危害。
二、组织机构及职责
（一）医院药事应急指挥组由分管院长任组长，药学部主任任副组长。
药事应急指挥组的职责是：
1.修订医院特殊管理药品突发事件应急处理预案；
2.研究制定医院特殊管理药品突发事件应急处理工作措施和程序；
3.负责指挥医院特殊管理药品突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；并及时向区卫生局、区食品药品监督管理局和有关部门报告；
4.负责医院特殊管理药品突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；
5.报请区卫计委审批特殊管理药品突发事件应急处理工作总结报告。
（二）药学部职责：
1.综合协调医院特殊管理药品突发事件的预警和日常监督管理工作；
2.综合协调医院特殊药品突发事件信息的收集、分析、评估工作；
3.负责对特殊管理药品突发事件的调查，必要时协助有关部门实施控制；
4.组织实施药事应急指挥组的各项指令，提出应急处理建议和应急处理措施，协助解决应急处理中的具体问题。
5.负责特殊管理药品突发事件应急处理情况的总结报告。
三、预防与控制
（一）应加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，应及早采取应对措施。
（二）相关部门各有关职能科室，应切实履行职责，加强对特殊管理药品使用的监管。
（三）加强特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况，使用环节的购进、运输、储存、保管、调配、使用情况，及其问题整改落实的情况；依法对使用特殊管理药品突发事件组织调查、确认和处理，并负责有关资料的整理和情况的综合汇报。
四、报告与处理
（一）特殊管理药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序：
1.特殊管理药品滥用一次造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒；
2.注射用麻醉药品、一类精神药品及麻黄素注射液流失、被盗；
3.医疗用毒性药品中属剧毒物品的，流失、被盗；
4.发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群；
（二）特殊管理药品突发事件应急处理工作按以下程序进行：
1．发现特殊管理药品突发事件时，发现人立即报告科主任或护士长，同时向院办、医务部、药学部报告；药品流失、被盗时要向保卫科报告。
2．医院药事应急指挥组立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制，相关部门积极配合。
3．药学部门安排专人立即向市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容包括：事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报
告时间等。
4．药学部采取必要的措施，保证救治药品的供应。
5．药事应急指挥组对事故进行分析、评估、研究应对措施。
（三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报特殊管理突发事件。
五、本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。
应急管理应知应会知识
一、应急管理原则：以人为本，减少危害，居安思危、预防为主，统一领导、分级负责，依法规范、加强管理，快速反应、协同应对，加强培训、提高素质。
二、应急组织与职责：
应急领导小组是医院应对各类突发公共事件的最高领导机构，负责医院应
对各类公共突发事件的组织、领导工作，对医院应急工作的启动及应急工作
中出现的问题负有决策及指导责任。医院应急工作领导小组，即应急指挥部,院长任组长（指挥长），副院长为副组长（副指挥长）。下设办公室，即应
急办，设在院办。领导小组下设5个工作组：医疗救援组、院感防控组、后
勤保障组、新闻宣传及监督组、网络安全管理组。（各组成员都要应知应会）。
三、预测与预警
各科室、部门要针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，做
到早发现、早报告、早处置。
1、信息报告
突发公共事件发现或发生后，立即启动上报程序，同时通报有关部门（应急
办）。应急处置过程中，及时续报相关情况。
2、先期处置
突发公共事件发现或发生后，当事科室在报告突发公共事件信息同时，要根
据职责和规定权限，启动相关应急预案，及时、有效地进行处置，控制事态。
3、应急响应
对于先期处置未能有效控制事态的突发公共事件，及时启动相关预案，由医
院突发公共事件应急领导小组统一指挥，开展应急处置工作，各工作小组应根据
领导小组的统一安排及时参与应急处置工作。
突发事件应急报警电话
1、院总值班（应急办）
2、医务科
3、1204、突发公共卫生事件
5、社会治安与消防应急
6、医院感染突发事件
7、停水、停电、停气故障
8、网络故障
9、设备应急与电梯故障
电话:电话:电话:电话:电话:电话:电话:电话:四、应急物资储备三个方面：总务科负责后勤应急物资，设备科负责应急
设备，耗材办负责防护和消毒物资，药剂科负责应急药品。
五、应急预案
三个层级：1、总体应急预案：应急办（即院办）制定。2、专门应急预案：由相关部门或科室制定：（1）宣传科负责制定和实施网络舆情
处置工作的应急预案。
（2）医务科负责制定和实施医疗类突发事件应急救治、诊疗过程中突发事件应急预案。（3）医务科负责制定和实施医疗纠纷应急处置
预案。（4）公共卫生管理科负责制定和实施医院公共卫生类突发事件紧急处置
预案。（5）院感科负责院感类突发事件紧急处置预案。（6）护理部负责制定和
实施护理工作中突发事件的应急处置
预案。（7）网络技术部负责制定和实施信
息系统突发故障应急预案。（8）总务科负责制定和实施水、电、气故障突发应
急预案。（9）设备科负责制定和实施医疗设备故障、调配应急预案。（10）保
卫科负责制定和实施消防、治安突发事件应急预案。（11）药学部负责制定和实
施应急药品及特殊管理药品紧急调配应急预案。3、科室应急预案各科室根据专
科管理特点和部门工作要求制定。
六、电梯应急处理：1、拨打梯内电话。当电梯关人或发生紧急情况时，梯
内人可通过梯内电话拨打院总值班24小时值班电话。
2、工程紧急抢修。由设备科运行当班人员立即施救，并向设备科主任汇报事故
情况。
七、后勤保障应急处理（一）停电应急处理1、宣传告知。接到停电通知后，做好停
电准备和宣传告知；发生突然停电时，通知总务科水电班,24小时值班电话：综合楼内线:6362、外科楼内线：7864o2、应急照明。启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒等）。
（日常工作中各科室要注意保证应急灯、手电筒等处于备用状态，并置于随手可及处）3、巡视解释。医务人员巡视患者情况，做好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱
而导致其他突发事件的发生。4、评估汇报。评估危重患者并提供应急措施，如使用呼吸机
的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微
泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导
或院总值班。5、设备正常。设备科指导医护人
员在紧急情况下确保医疗器
械的正常使用。6、疏散病人。根据停电情况，必要时服从应
急指挥有序转移或疏散病人。7、暂停手术。当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全
院范围停电时，医务人员应根据停电情况，必要时取消接台手术和择期手术，视病情有组
织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释
工作。（二）停水应急处理1、宣传告知。
接到停水通知后，做好停水准备和宣传告知，节约用水。2、发生突然停水时，通知总务
科水电班，24小时值班电话：综合楼内线：6362、外科楼内线：7864o3、优先医疗。
优先保障医疗用水，停止锅炉、茶水炉供水。4、查看病房。医务人员加强病情观察，做好
危重患者病情记
录，及时汇报主管领导或行政总值班。5、暂停手术。当发生重大突发事
件或遭受自然灾害导致全院范围停水时，医务人员应根据停水情况，必要时取消接台手术
和择期手术，视病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释
工作。（三）停
气应急处理（天燃气）1、天燃气泄露的处理
发现燃气管道发生泄露，通知总务科水电班,24小时值班电话：综合楼内线：6362、外科楼内线：7864o值班人员应立即切断楼外或
室内供气阀门，防止事故扩大，通知院总值班，24小时值班
电话85931736（内线：1716）
□
及时打开门窗进行通风，加强通风换气。禁止开关电器设备，严禁吸烟与明火。疏散无关
人员，严禁无关人员进入。待燃气公司人员到场后，协助查明原因，配合修复管网设施。
八、总值班应急管理职责及流程
突发事件是指突然发生，己造成或可能造成重大人员伤害、财产损失、生态环境破坏和
严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。为进一步明确总值班在处理突发事件时的职责,理顺处理工作程序，提高反应速度，保证处理措施准确到位，特制定总值班应急管理工作职
责及流程，望各相关部门及人员严格遵照执行。在处理突发公共事件过程中，各临床、医技、行政及后勤科室应密切配合，及时贯彻落实医院及相关业务处室下达的指令。
（-）总值班应急管理工作职责
1、总值班由职能部门人员参加，实行24小时负责制，节假日照常值班。值班人员必须
明确应急管理工作的性质、任务，严格执行总值班工作流程。
2、值班人员不得离开值班室。临时去向及时告诉有关人员，必须保持通讯工具畅通。
3、值班人员必须做好值班书面记录，认真交接班，做到每班职责分明，有据可查。
（二）总值班应急工作流程
医院及医院各部门发生下列重大情况时，总值班人员必须及时向有关职能科室、院领导
及上级部门请示报告，除紧急事项口头请示报告外,重大问题都应写出言简意赅的文字报告,报告流程如下：
1、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等情况的院内抢救：
保持通讯畅通，立即进行组织协调，及时通知相关做好抢救准备，同时报告分管副院长,请示处理意见，同时根据院领导指示进行上报上级行政管理部门（若遇有不明原因的创伤，应先向110报警）。
2、重大的医疗抢救（院外）：
接到通知后，立即报告分管副院长，请示处理意见并按院领导的意见处置相关事项，同
时根据医务科及院领导安排，通知医院救援队人员及时到达集结地点。
3、发现突发公共卫生事件：
报告医务科、公共卫生科、院感科及分管副院长，请示处理意见并按意见处置相关事项,通知现场人员，做好消毒隔离工作，通知医院公共卫生科、院感科负责人到达现场进行相关
工作的处理，并按照传染病防治的相关规定，做好转诊、上报等工作。
4、发生医疗事故或严重差错事件：
报告医务科，请示处理意见并按指示办理相关事项，通知科主任或副主任或医疗骨干到
达现场抢救、处理，并积极协助相关科室处理有关事项。
5、损坏或丢失贵重器材或贵重药品：
报告医务科、护理部，并通知总务科、医学部、保卫科等相关科室，并向分管副院长报
告，请示处理意见并按指示办理相关事项，同时向保卫科及110报警。通知有关人员到达现
场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
6、重大经济损失问题：
偷盗、抢劫，报告保卫科、财务科、分管副院长，请示处理意见，通知保卫科和财务科
相关人员、到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
7、突发全院性停电、停水问题：
应立即通知总务科主任、水电班人员，事件发生半小时以上仍未得到解决，应通知后勤
分管院长，总值班根据事态发展的情况应当机立断报告分管副院长，并按领导指示认真办理
有关事项。在事件处理完后及时完善事件处置记录。
8、突发重大安全生产事件：
如火灾、斗殴，应立即报告医院主要领导，通知保卫科负责人，并按领导指示认真办理
有关事项。
附：医院总值班应急管理流程图
总值班
接到应急电话
落实具体情
况"通知相
关临床科室
根据指示
安排处置
根据指示
安排处置
根据指示
安排处置
备科、总务科、药剂科、分管副
院*，请示处建
意见
报告分管副
院长>请示
处理意见
通知总关科
室做好相应
准备
通知公卫科、感控科负责
人到现场进
行处理
通知科室主
任、护士长、医疗骨干进行
抢救、处理。
舞穗
治安事件及
时报警:11根据院领导
指示上报上
级行政管理
部门
通知医院救
援队到指定
地点集结参
加救援
积极协调相关科
室及人员共同处
理有关事项
重大医疗抢
救（院内）
重大医疗抢
救突发公共卫
牛（院外）
事件
立即到+
现场
报告分管副
院长"请示
处理竟见
报告公卫
科、感控科、分管副院长
报告医务
科请示亦
理意见
其他：停电、停
水、贵重茹品、器械损害或被
盗、火灾、偷盗、抢劫、斗殴等等
若遇到不明
原因创伤"先报告11卜一、医院脆弱性分析报表
灾害脆弱性分析排序表
序号
危机项目
（事件）
风险排名
（由高至低）
风险等级
（由高至低）
1234567891突发公共卫生事件
网络系统故障
供电故障
医疗纠纷事件
火灾
供水故障
电梯故障
职业暴露
暴力事件
设备故障
123456789101222333333十二、信息系统故障应急处理
1、网络技术部
（1）
发生网络故障后，值班人员应及时进行故障定位并尽快查明原因。如
短时间或独立不能解决时，应立即向科室负责人汇报，同时应立即通知有关人员。
如网络故障超过半小时仍不能解决时，由科室负责人将情况报告主管院领导。
（2）
故障解决过程中，应根据需要充分调度技术力量及支持体系，协调信
息系统开发商、硬件厂商等，并以保证网络尽快恢复为最大前提。如属系统软件
故障原因，尝试恢复数据时间不得超过1小时，仍不能解决时，应立即启动备份
设备，恢复备份数据。
2、门急诊挂号
平时应准备手工挂号单据，网络故障时，应立即切换为手工挂号，以免影响
诊。网络恢复正常后，应及时将手工数据补录入计算机，以便月报、年报
的核算。3、门诊医生站
各门诊医生站点，平时应准备手工处方及申请单单据，应急预案启动后，应
换为手工开具处方及各类申请单。
4、门急诊收费
定期更新收费项目价格纸质文本，一旦网络出现问题，应立即启动、切换应患者就
立即切
急划价查询系统，或按书面价格本实施人工划价，不得以任何借口推诿病人。对
于处方的划价，引导病人在门诊药房执行划价后，再回到收费室缴费。
平时应准备好手工发票，一旦网络出现问题，应立即人工开发票，并耐心做
好病人工作，以减少医患矛盾。网络恢复正常后，应及时将手工发票中的数据补
录入计算机，以便月报、年报的核算。如果病人需要，应提供手工发票退费并换
取计算机系统结算发票。
5、门急诊药房
定期更新药品清单及价格纸质文本，一旦网络出现问题，应立即启动、切换
应急处方划价查询系统，或按书面价格本实施人工处方划价，并引导病人在完成
处方划价后至收费室缴费，不得以任何借口推诿病人。
6、住院病房医生站、护士站
发生网络故障后，医生应正常记录纸质医嘱，手工书写病历、开具各项申请
单，护士应详细做好各病人治疗的手工登记；病人用药一律到药房打借条借药。
网络恢复正常后，应及时核对录入项目，并将未录入的各项治疗费用和医嘱及时
录入计算机，打印领药单，到药房确认药品、抽回借条。同时，耐心做好病人工
作，及时补打“住院费用清单”，以减少医患矛盾。
7、住院药房
在网络出问题时，可允许病房打借条借药，网络正常后，应及时催促病房打
印领药单，抽回借条。保证帐实相符。
8、住院处
（1）
一旦网络出现问题，应及时启用手工入院及预交款程序，以保证病人
按时检查、治疗。网络正常后，应及时将手工业务录入计算机，及时对欠费病人
催欠。
（2）
耐心做好出院病人工作，待网络运行正常且数据录入完毕后，及时办
理出院结算手续。
9、影像（PACS）工作站
在网络出现故障时，应及时切换至设备工作站运行状态，出具手工报告或随
机工作站报告。网络恢复正常后，应及时上传检查影像。
10、检验（LIS）工作站
在网络出现故障时，应及时切换至仪器单机运行状态，出具手工报告或随机
工作站报告。网络恢复正常后，应及时上传检验结果数据。
其他科室或部门，在网络出现故障时，均应及时切换为手工或设备单机工作
程序，待恢复正常后补录数据。
11、病理工作站
在网络出现故障时，应及时切换至仪器单机运行状态，出具手工报告或随机
工作站报告。网络恢复正常后，应及时上病理结果数据。
十三、医院应急体系建设
1、应急工作体系：医院成立应急工作领导小组，院长是医院应急工作管理的第一责任人，院办
（应急办）责日常应急管理工作。节假日和夜间，应急管理工作由行政总值班承担，医院制定有
医院突发事件总体应急预案。
2、灾害脆弱性分析：院办（应急办）牵头，各职能临床科室协同开展灾害脆弱性分析，明确医
院需要应对主要突发事件及应对策略。
3、应急预案种类：根据灾害脆弱性分析制定应急预案。
4、应急预案手册：医院编制有职工应急预案手册，各部门、科室据此每年至少组织一次系统的防灾训练。
目
录
假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程
..............................................-2-假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置流程图
......................................................-4-特殊管理药品突发事件应急预案
..............................................................................................-5-突发事件药事管理应急预案、措施、组织
..............................................................................-8-重大突发事件大规模调集应急药品保障方案
........................................................................-14-科室发生医疗纠纷时的应急预案
............................................................................................-16-科室发生医疗纠纷时的应急处理流程
....................................................................................-17-医疗风险管理预案
....................................................................................................................-18-医疗技术损害处置预案
............................................................................................................-28-临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案
................................-30-医院感染暴发报告流程及处置预案
........................................................................................-33-输液反应的应急预案
................................................................................................................-39-药剂科信息管理系统应急预案
................................................................................................-43-
-1-
假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程
为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况，确保人体用药安全有效，维持正常的医药经济秩序，最大限度地降低危害和损失，根据国家的有关法律、法规、规章，制定本预案。
本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成导致人身损害的事件。
一、成立处置小组
在医院领导指挥下，成立处置小组，小组成员包括医务科主任、药剂科科长、相关临床科室主任和护士长。同时，其他相关科室密切配合、快速高效地开展处置工作。
二、快速、高效的处理
对于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成导致人身损害的，根据处置小组的指令，及时召集相关临床专家会诊，确定治疗方案，迅速开展医疗救护工作，尽可能地减少、减轻药品对人员、人体的伤害，药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展，确保将对患者造成的危害降至最低。
药剂科迅速收集、整理药品信息，确定事件影响的范围，确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序，同时，根据事态发展，及时统一做好宣传报道工作；
三、调查事件发生过程和评估人身损害的相关性。
-2-
处置小组应当在24小时内弄清事件发生过程，包括发生事件的科室、人数、性质、时间、地点、原因、经过及其他已掌握的情况。
明确事件性质，确定人身损害的原因及与药品的相关性。
四、损害事件处理
（1）假、劣药品导致人身损害
a.及时召回院内所有该种药品，封存，报上级部门备查；
b.查看该种药品配送流程，检查该种药品的质检报告、配送公司的资质，如果质检报告和资质均符合要求，损害事件由配送公司负责。如果不符合要求，由药剂科核查责任人，损害事件由责任人负责。
（2）调剂错误导致人身损害
a.及时追回患者手中的药品，发给正确药品；
b.调查分析调剂错误的原因，明确责任人，分析原因，进行整改。
五、损害事件后的整改
紧急情况处理结束后，处置小组要及时向院长提交事件处理报告。内容包括：发生事件科室的基本情况、事件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估、事态的发展趋势等。药剂科要根据损害事件的发生经过进行评估总结，及时修订相关制度，加强环节管理，制定整改措施。
-3-
假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置流程图
人身损害
成立处置小组
紧急救治
调查事件经过、评估与用药相关性
药剂科了解假、劣药覆盖科室与人群，了解调剂错误人数，上报药监局
事件处置并写出评估报告，要求相关科室整改
及时召回
封存，交上级部门
-4-
特殊管理药品突发事件应急预案
一、本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。
二、特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、依法处置的原则。
三、组织机构及职责
（一）医院成立由特殊管理药品突发事件应急处置领导小组，由分管院长任组长，医务部、药学部主任任副组长，成员包括医疗管理、药学、护理及保卫等人员，其职责如下：
1、修订医院特殊管理药品突发事件应急处理预案。
2、研究制定医院特殊管理药品突发事件应急处理工作措施和程序。
3、负责医院特殊管理药品突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。
4、对医院依法处理特殊管理药品突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理，并及时向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告。
（二）医院应急领导小组下设办公室，由药学部主任负责，其职责如下：
1、综合协调医院特殊管理药品突发事件的预警和日常监督管理工
-5-
作。
2、综合协调医院特殊药品突发事件信息的收集、分析、评估工作。
3、负责对特殊管理药品突发事件的调查，必要时协助有关部门实施控制。
4、组织实施应急领导小组的各项指令，提出应急处理建议和应急处理措施，协助解决应急处理中的具体问题。
5、负责特殊管理药品突发事件应急处理情况的总结报告。
四、预防与控制
（一）加强对特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传、培训，提高防范意识。
（二）加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，及时采取应对措施。
（三）加强特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况，使用环节的购进、运输、储存、保管、调配、使用情况，及其问题整改落实的情况；依法对使用特殊管理药品突发事件组织调查、确认和处理，并负责有关资料的整理和情况的综合汇报。
五、报告与处理
（一）
特殊管理药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序：
1、特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒。
-6-
2、麻醉药品、一类精神药品流失、被盗。
3、医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗。
4、发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群。
（二）特殊管理药品突发事件应急处理按以下程序进行：
1、立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制。
2、立即向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容包括：事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。
3、采取必要的药品救治供应措施。
4、事故的分析、评估、研究应对措施。
（三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报特殊管理突发事件。
六、本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。
-7-
突发事件药事管理应急预案、措施、组织
为确保突发应急事件（指自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件）发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特定本突发事件药事管理应急预案，请遵照执行。
1、成立突发应急事件药事管理小组（见表1），小组成员应有24小时联系方式，确保随时联系，随时到位。将药剂科其他工作人员作为预备队，常备联系方式，随时听从突发应急事件药事管理小组的命令。药剂科各部门服从组织安排，无条件院内调剂支援（人员、药品）。遇有突发应急事件启动以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工作，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。
2、突发应急事件发生后，按照医院的统一部署，组长或副组长负责立即通知小组所有成员待命，小组成员按要求迅速赶到指定地点，并开通通讯联络工具保持通讯畅通；根据突发应急事件的特性保证其相应药品的供应，各部门无条件优先支援（先调拨后结算）。
管理小组成员有义务责任随时了解各种事件的发生及发展情况，先行备好一定数量的应急药品以供使用。
3、建立突发事件急救药品目录（见表2），保证做到急救品种齐全，数量充足。贮备药品应适时更新、补充，确保质量和数量。
4、急救储备药品应在库房里专柜存放、标识清楚、通风良好、通道应保证在发生任何突发事件时都便于出入。防火、防水、防潮、-8-
防冻、防盗等设施齐全。
5、在突发事件发生时，急救药品的领发补充手续应从简，以方便、快捷、高效为原则。
停电状态下，各药房、药库起用应急灯，保证照明，保证药品的供应。
如果发生电脑瘫痪（如停电超过15分钟），应密切与财务科合作，立即启动手工划价（由药剂科调剂人员根据医院基本用药目录价格或盘点表药品价格划价）。必要时，经医院突发应急事件领导小组同意，对住院患者和急救患者，可先用药后交费；对普通门诊患者，采取手工划价，交费后用药，有特殊情况随时请示突发应急事件药事管理小组。
6、建立突发事件发生急救药品的后续补给网点（见表3），做好急救药品的外部补给工作。同药品配送企业建立长期固定的协约关系，采购员应熟记各药品配送企业送货人员的联系电话，签约单位保证在急需时按要求组织急救药品的补给。
7、药品供应职责：
①从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。
②负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。药库或药房
-9-
负责向病区运送药品，但每次需将药品送至特殊门诊或隔离病区的半污染区，与污染区的工作人员进行交接。
③中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些药品配送企业或药品生产经营企业及其它供应渠道。
④供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。
⑤严控药品质量，查验每批次的质检报告和有效期。
8、药品调剂职责：
①进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。
②进行切实有效的防护(考虑到有可能个别传染病人到门诊)，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。
③必要时设立特殊门诊药房，常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。
④为临床提供用药信息，保障药品供应，做好药品的储备工作，防止积压，做好患者的用药咨询和宣传工作。
⑤严控药品质量，仔细查验药品的有效期。
9、临床药学工作职责：
①负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。
②及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。
-10-
③负责ADR监测、报表的收集和上报，反馈。对临床报告的严重药品不良事件，协助医务部和临床科室，及时妥善处理，并及时上报自治区药品不良反应监测中心。
10、突发事件药事管理应急预案要根据突发环境事件的性质、类别等不同灵活应对，无论如何，必须保证患者安全、合理的用药，确保对突发应急事件的解决。
表1突发应急事件药事管理小组
联系电话
成
员
办公室
住
宅
手
机
-11-
表2常用急救药品目录
药物类别
1、非甾体类消炎、退热药
通用名称
复方氨基比林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、芬必得
2、肾上腺皮质激素
3、非麻醉性镇痛药品
4、麻醉用药
地塞米松、氢化可的松
卡马西平、盐酸曲马多
吗啡、杜冷丁、芬太尼、利多卡因、氯胺酮
5、胃肠解痉药
6、肌肉松弛剂
7、镇静催眠、抗焦虑药
8、抗癫痫药
9、抗休克血管活性药
阿托品、山莨菪碱
琥珀酰胆碱
地西泮、苯巴比妥
苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠
多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺
10、呼吸中枢兴奋剂
11、强心药
12、抗心律失常药
13、肾上腺能受体阻断剂
尼可刹米、洛贝林、氨茶碱
地高辛、西地兰
普鲁卡因胺、胺碘酮、腺苷
酚妥拉明、普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔
14、血管紧张素转换酶抑制剂
15、钙通道阻断剂
卡托普利、依那普利
硝苯地平、尼莫地平
-12-
16、血管扩张剂
17、其他降血压药
18、抗心绞痛药
19、抗变态反应药
20、利尿药
21、促凝血药
硝普钠
吲哒帕胺
硝酸甘油、单硝酸异山梨酯
异丙嗪（非那根）
呋塞米
酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯铵贴（创可贴）
22、解毒药
23、中成药
亚甲蓝、氯解鳞定、纳洛酮
速效救心丸、地奥心血康、丹参注射液、川芎嗪注射液、云南白药
-13-
重大突发事件大规模调集应急药品保障方案
一、建立重大突发事件大规模调集应急药品保障供应小组：
组
长：田军
副
组
长：胡传珍
成
员：李芳
冀淑云
其主要职责如下：
1、从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。
2、与本市实力雄厚的医药公司签订重大突发事件医疗救治用药品保障供应合同。根据采购计划和药品库存情况及时与本市医药公司联系，采购足量的应需药品。
3、在本地医药公司采购不到的药品，由专人（胡传珍）向市里的医药公司采购。
4、在采购的药品未到之前，如有药品短缺，应及时向本市其他医院借调，如本市其他医院也缺货，则由（胡传珍）同志负责向周边的市、县、镇医院借药。
5、通过媒体积极呼吁社会捐赠急需药品。
二、成立药品调剂组：
成员：
(门诊西药房);
(门诊中药房);(住院药房)
-14-
其主要工作为：
1、管理所在班组日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务
2、进行切实有效的防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)，处方应用院内网络系统传递，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。
3、为临床提供用药信息，组织本组人员积极调配处方，向患者开展用药咨询和合理用药宣传工作。
三、临床药学组组长：由药剂科主任兼任，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。
1、及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。
2、ADR监测、报表的收集和上报，反馈信息。
四、药品质量控制组：由药剂科中药库管理员
、西药库管理员
共同负责，其工作包括：
1、采购药品、捐赠药品质量控制。
2、外购、捐赠药品药检报告单的查验。
3、对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。
-15-
科室发生医疗纠纷时的应急预案
1、医疗纠纷发生后，应立即向科室领导报告。
2、科室领导应认真听取患者的意见，迅速采取积极有效的处理措施，争取科内解决，防止矛盾激化，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
3、不能终止的矛盾与纠纷，报告主管部门，有关部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任、护士长共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理即终止。
4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。
5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。
6、如患者及家属向法院起诉，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。
7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。
-16-
科室发生医疗纠纷时的应急处理流程
医疗纠纷发生后，应立即向科室有关领导报告
科室领导应认真听取患者的意见，迅速采取积极有效的处理措施
科室协商解决无效时，报告主管部门
主管部门向当事科室了解情况，协商解决办法，如果患者能够接
患者及家属向法院起诉，当事科室指定专人和律师代表医院出庭
当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会
无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定
受，投诉处理即终止
医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定
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医疗风险管理预案
第一章
总则
第一条
为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律，法规，部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。
第二条
本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。
第三条
医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。
第四条
处理医疗事故，应当遵循公开，公平，公正，便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚，定性准确，责任明确，有法可依，处理恰当。
第二章
医疗事故的预防
第五条
医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确，积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。
第六条
医院每年两次组织医务人员学习卫生管理法律，行政法
-18-
规，部门规章和诊疗护理常规，规范，通过集中学习，轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》，《护士管理办法》，《传染病防治法》，《医疗事故处理条例》及其配套文件，《医疗机构管理条例》，《全国医院工作条例》，《医院工作制度》等。
第七条
医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药，劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务处应当认真做好住院病人麻醉药品使用卡的发放和管理工作，教学科研管理科应做好药品临床研究的管理工作。
第八条
放射相关科室应当做好放射性同位素，放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。
第九条
医疗器械科要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗仪器招标采购委员会和卫生材料招标采购委员会进行监控。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械，卫生材料和药品。
第十条
医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电，供水。把好病房膳食供应质量关。
第十一条
医院各职能部门包括人力资源部，医务部，教学科研管理科，护理部，门诊部等应当对所聘用人员，进修人员等实行准入管理制度，加强进修生，实习生的培训和管理。
-19-
第十二条
医院感染控制科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医感染的发生率。
第十三条
门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。
第十四条
医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。
医院实行全面质量管理，全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会，科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长，相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：
(一)教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。
(二)审核医院医疗，护理方面的规章制度，制定医疗，护理质量评审标准和奖惩制度。
(三)管理及控制各科室诊疗，护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。
(四)对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。
第十五条
质控科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。质控科的职责为：
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(一)具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。
(二)督促各科室《全程医疗质量控制实施细则》的实施。
(三)每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调，解决各科室质量控制过程中存在的问题。
(四)每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。
(五)每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析，确认后向相关科室通报并提出整改意见。
(六)每半年向医院提交医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩。
(七)每半年编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
第十六条
各科室成立医疗质量控制小组，由科主任，副主任，护士长和其他相关人员3～5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：
(一)结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗，护理常规，医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。
(二)制定本科《全程医疗质量控制实施细则》并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。
(三)每月组织各级医务人员学习医疗，护理常规，规范，强化质量和安全意识。
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(四)科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。
第十七条
医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度，疑难危重病人报告制度，会诊制度，病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。
第十八条
纪检监察办公室的职责为：
(一)负责全院医疗纠纷的初次投诉接待工作，负责对与医疗技术无关的医疗纠纷的调查，答复和处理工作；
(二)指导，协助门诊和科室对医疗技术无关的医疗纠纷的处理；
(三)督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；
(四)对涉及医疗技术的医疗纠纷，在接待投诉并进行初步调查后及时转交医务处进一步调查处理。
第十九条
医务处的职责为：
(一)组织医务人员学习卫生管理法律，行政法律，部门规章和诊疗护理常规，规范，通过集中学习，考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；
(二)监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；
(三)指导及参与医疗技术相关的医疗纠纷的调查，答复和处理工作，处理包括协商和解，医疗事故鉴定和法院诉讼等；
(四)及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工
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作计划。
(五)审批医疗文件的复印和封存；
(六)对重大医疗事故争议的案件，及时提交医院医疗纠纷专家委员会讨论。
第二十条
病案室的职责为：
(一)负责医疗事故争议病历的封存，复印工作；
(二)负责组织实施病历封存，并由科室和患者或其家属到病案室具体封存病历，在封存病历前负责复印一份完整病历，封存后的病历及其复印件应当及时提交医务处；
(三)负责特殊病历的严格保管工作；
(四)负责全院各科住院病历的回收，归档和妥善保管。
第二十一条
预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。
第二十二条
各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科统一配送，输血科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。
第二十三条
全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；各临床科室要及时与住院病人签订医疗风险知情同意书；抓好重点病人，重点岗位，易发人群，节假日及下班时间的医疗安全监管工作。
第二十四条
医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和
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操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守我院《医务人员医德规范》，不得利用职务之便索取，非法收受患者财物或获取其他不正当利益。监察，医务，护理，人事等部门定期督察。
第二十五条
医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。
第二十六条
医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险如实告知患者，认真履行风险告知义务。开展新技术，新项目应遵守医院制定的《新技术，新项目管理方法》。
第二十七条
医务人员外出会诊应经医务处办理有关审批手续，严格遵守我院《医务人员外出会诊的管理规定》。
第二十八条
各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务处，护理部定期检查。
第二十九条
严格执行《医疗机构病历管理规定》，《病历书写基本规范》，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》，《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。
第三章
医疗事故争议的处理
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第三十条
医疗事故的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。
医疗事故争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：
(一)原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务处负责处理；医德医风方面的问题由纪检监察室负责处理；设备及医用材料方面的争议由设备科处理；涉及多部门者，则由医务处牵头各部门共同协助处理。医务处为处理医疗事故争议的指导，协调部门。
(二)门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行调查，处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务处牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十九条有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务处，护理部或相关职能部门协助处理。
(三)医疗事故争议由医务处组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。
1、存在下列情况，应当在12小时内由医务处上报院领导：(1)存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。(2)虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。
2、发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在12小
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时内由医务处向市卫生局报告：(1)导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；(2)导致3人以上人身损害后果；(3)卫生部和卫生厅规定的其他情形。
(四)对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务处协助处理。
(五)对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应当24小时内组织讨论或向医务处申请组织全院大会诊，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面投诉而患者已出院或死亡的，由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务处或护理部审定后答复并存档。必要时由医务处，护理部或者相关职能科室组织科主任，当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解，达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在医学会受理鉴定后1周内准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务处牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。
(六)发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科，必要时由保卫科报公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及
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科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部，公安部颁布的《关于维护医院秩序的联合通告》。
第四章
奖惩制度
第三十一条
医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室，先进个人评比，职称评聘，外出进修学习的重要依据。对完成经济指标，全年无医疗缺陷的科室及发生医疗缺陷或医疗事故的科室和个人按我院医院有关规定进行奖惩。
第五章
附则
第三十一条
本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故技术鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧，而患者或其家属主观认定属于"医疗事故"的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。
第三十二条
医院医疗质量管理委员会和医务处对本预案有解释权。
第三十三条
本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。
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医疗技术损害处置预案
一、立即消除致害因素。
技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
二、迅速采取补救措施。
密切注意患者生命体征和病情变化，采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。
三、尽快报告有关领导。
技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
四、组织会诊协同抢救。
损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或副主任医师以上资质医生主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务部邀请上级医院专家会诊指导（医务处或分管院长主持）。
五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。
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六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。
七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。
八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，召开医疗安全委员会会议。制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。
九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。
十、积极准备，收集整理相关材料，做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。
十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公An部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。
十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。
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临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案
为提高科研性临床医疗研究能力和应对科研性临床医疗风险的处置能力，制定出科学有效的风险防范措施金和应急对策，结合本院实际，特制定本预案。
1.成立医疗安全处理小组，有分管院长及医教科人员组成，分管院长为风险预防处置第一责任人，协调应急期间各个科室的工作，全面负责科研性临床医疗风险的防范和处置工作。
2.医疗安全处理小组为实验性临床医疗风险应急处置机构，主要工作职能为防范和妥善处置科研性临床风险。
3.科研性临床医疗研究开始前需要制定研究方案，报请医学伦理委员会批准后实施。
4.临床科研开始前，研究者必须向受试者提供有关治疗方法以及受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表示同意，并签署“知情同意书”后方能开始临床研究实验。
5.对科研型临床医疗风险的应急处理应遵循以下原则处理：
（1）收集信息，重在防范。督促各个科室及时报告实验性临床医疗研究的风险信息，做到信息监控到位，风险防范有效。
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（2）及早预警，及时处置。临床科室加强对风险的监测，定期监查，一旦发现问题，及时向科主任报告，并采取果断措施，及时控制盒化解风险，防止风险扩大和蔓延，将风险降至最低。
（3）定期对风险进行评估，并提出防范风险的整改措施。
6.出现下列情况之一的，应立即启动应急处置程序，停止该项科研性临床医疗研究，并向医教科报告。
（1）从事该项科研性临床医疗研究的技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常开展临床研究或可能会带来不确定后果的。
（2）发生与该项科研性临床医疗研究直接相关的严重不良后果。
（3）该项科研性临床医疗研究存在的伦理缺陷。
（4）该项科研性临床医疗研究存在的医疗质量和医疗安全隐患。
（5）该项科研性临床医疗研究临床应用效果不确切。
7.科研性临床医疗风险应急处置程序和措施。
（1）各科室一旦发生科研性临床医疗风险，应立即启动风险处置预案，相关医务人员立即向科室负责人及医疗安全小组报告，非正常行政上班时间汇报总值班，由总值班逐级上报，并按照规定程序开展工作。
（2）相关科室医务人员必须在24小时内将书面材料送交医教科。医教科接到报告后，应立即进行调查、核实，并及时将有关情况向分管院长报告，评估风险危害程度，提出风险整改措施和处理意见。
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（3）当发生科研性临床医疗分先并有可能造成人员伤亡时，应立即采取措施，保护患者。在应急救援行动中，快速、有序、有效地实施现场急救伤员，降低伤亡率、减少事故损失。
（4）做好风险调查研究，研究分析该项科研性临床医疗研究的安全性、应用效果，并提交医学伦理委员会讨论，是否终止该项科研性临床医疗研究。
8.做好科研性临床医疗风险防范工作：
(1)经行科研性临床医疗研究前要保证患者和家属的知情同意权。要向患
者充分并客观的说明科研性临床医疗过程和结石知情同意书中的各项内容，取得患者和家属的信任。使患者懂得医疗过程中的风险要医患共同承担。
(2)进行科研性临床医疗研究必须是实行严格的准入制度，严格按照治疗规范操作。
(3)要建立针对各种意外情况和不良事件的处理预案。
(4)严格掌握手术或有创操作的指征，术前充分评估患者的病情，排出手术或有创操作的禁忌症。
(5)特殊体质及疑难、复杂患者，术前一定在相关科室会诊基础上，进行术前讨论，确定手术方式、术中和术后可能出现的并发症及意外情况、拟采取的防范措施。
9、公布有关应急救援预案，加大宣传教育力度，提高科研性临床医疗风险防范意识。
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医院感染暴发报告流程及处置预案
为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规的规定，结合我院实际，制定本预案。
一、应急组织机构：医院感染突发事件应急工作组
组
长：院长
副组长：医务科长、医院感染管理科主任
组
员：护理部主任、总务处长、器材科科长、检验科主任、药剂科主任、各专科科主任、科护士长、供应室护士长
二、医院感染暴发定义
医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。
三、工作职责
1、出现医院感染暴发流行趋势时临床科室经治医生立即报告科主任，同时电话报告医院感染管理科，如夜间和节假日发生及时报告医院总值班；
2、医院感染管理科接到报告后第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发，将调查证实发生的医院感染暴
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发事件报告院领导与相关部门，并在2小时内向上级卫生行政部门报告；
3、重大疫情出现后，医院感染管理科对监测信息进行每日汇总，实行监测责任人分析、科室集体分析的两级分析制度，内容包括：病种发病时间、地点、人群分布特征、传播途径分析、可能传染源、发病趋势、控制建议等，适时提出疫情预警报告，并及时将分析结果上报上级主管部门和院领导
4、医务处负责组织专家进行会诊，协助临床科室查找感染源及传播途径，隔离相关病人，防止感染源的传播和感染范围的扩大；
5、护理部负责协调病区护理人员，协助做好各项消毒、隔离及安置病人等工作；
6、总务处负责应急物资采购与准备工作；
7、药剂科负责治疗、抢救药品准备和发放工作。
四、医院感染暴发的调查处置实施步骤
对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：
1、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染暴发病例，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；
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2、查找感染源：医院感染管理科协助检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。
3、调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并
列出潜在的危险因素。
4、控制感染源：必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗，有明显的隔离标识。避免传染与非传染病人收容于同一病房中。在非传染病房中一旦发现传染病人和带菌者应及时进行隔离治疗，对于某些特殊医院感染如MRSA、VRE、VRSA、多重耐药的铜绿假单胞菌感染、G＋芽胞杆菌污染等传染病人与普通病人严格分开安置；感染病人与非感染病人分区/室安置；感染病人与高度易感染病人分别安置；同种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人应单间隔离；根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；成人与婴幼儿感染病人分别安置。
5、切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径为空气传播或经水、食物传播、经接触传播、血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传播和一次性无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取有效的消毒处理，去除和杀灭病原体。病房物体表面、地面采用1000～2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭；所有进出病人病房人员均须严格洗手；病人使用过的一次性用品，均装入两层黄色垃圾袋内送医疗废物暂存处；病人转出病房后，病房要进行终末消毒；空气用5000mg/L过氧乙酸溶液（20ml/m3～30ml/m3）气溶胶
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喷雾消毒，作用1h或使用15%过氧乙酸（7ml/m3）加热蒸发，相对湿度60%～80%，室温熏蒸2h；物体表面和地面用1000～2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用﹥30min或2000～4000mg/L过氧乙酸溶液喷洒，作用时间30min～60min；可再利用物品，如衣服、被褥等可压
力蒸汽灭菌。
6、对易感人群实施保护措施：病区暂停收治新病人，必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。医学观查人员的处理（包括密切接触者）包括对密切接触者实行保护性隔离措施，必要时可居家隔离或病区内开辟观察病室（管理实行只进不出或不进不出）；对易感染宿主实施保护性隔离措施，必要时对易感宿主实施预防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置；必要时根据不同的感染病人进行分组护理；对于有关医护人员进行预防性免疫注射或预防性用药。
7、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
8、根据医院感染暴发的调查和控制情况，实时调整相应控制措施。
9、汇总分析调查资料，写出调查报告，包括处理过程描述、感染事件分析及采取控制措施、监测检验结果、事件性质，总结经验教
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训，反思其中是否符合国家规范要求，对采取干预措施进行效果评估，制定医院今后的防控措施，向院领导及上级卫生行政部门报告。
10、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。
五、疫情的报告
经医院感染管理科调查证实发生以下情形时，报告医院感染管理
委员会，并于12小时内向江汉区卫生局报告，并同时向江汉区疾病预防控制中心（CDC）报告。
1、5例以上疑似医院感染暴发；
2、3例以上医院感染暴发。
医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，报告医院感染管理委员会，并在2小时内向卫生局报告，并同时向疾病预防控制中心报告。
①10例以上的医院感染暴发；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、医院感染暴发的预防措施
1、开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；
2、加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；
3、加强医院消毒灭菌效果的监督监测；
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4、加强标准预防、职业防护与职业暴露预防和医务人员手卫生宣传教育；
5、加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理等；
6、严格探视制度和陪护制度；
7、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院
感染管理；
8、及时汇总和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感
性；
9、做好卫生应急物资储备，包括医疗救护的药品及器械、消毒
药械、个人防护用品等，以保障卫生应急工作进行。
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输液反应的应急预案
【应急预案】
一、立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
二、报告医生并遵医嘱给药。
三、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。
四、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
五、及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
六、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
七、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
【程序】
立即停止输液
→
更换液体和输液器
→
报告医生
→
遵医嘱给药
→
就地抢救
→
观察生命体征
→
记录抢救过程
→
及时上报
→
保留输液器和药液
→
送检
输液反应的处理
输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。
(一)发热反应处理方法：
⒈不要拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；
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⒉换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体（如原来是糖水则换成生理盐水），可暂不加药，待病情稳定后再议加药；
⒊五联用药：
①吸氧；②静注地塞米松10--15mg（小儿0.5-1mg/kg.次）或氢化可的松100mg（小儿5--10mg/kg.次）；③肌注或静注苯海拉明20--40mg（小儿0.5--1mg/kg.次）；④肌注复方氨基比林2ml（小儿0.1ml/kg.次）或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-25mg（小儿0.1--0.5mg/kg.次）。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。
（二）急性肺水肿
处理方法：
①注意控制输液速度和输液量尤其对老人、小儿和心肺功能不全的病人。
②一旦出现上述症状，立即停止输液并通知医生进行紧急处理。如病情允许，使病人呈端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。
③高流量氧气吸入。
④遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。
⑤给予心理安慰，解除病人的紧张情绪。
⑥必要时进行四肢轮扎。方法：用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢，以阻断静脉回流，但动脉血仍可通过。每5～10min轮流放松一个肢体上的止血带。症状缓解后，逐渐解除止血带。
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（三）静脉炎
处理方法：
①严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。
②有计划地更换输液部位，以保护静脉。
③停止在出现炎症的静脉输液，并将该肢体抬高、制动，局部用50%硫酸镁溶液湿敷，2次/d,每次20min。
④超短波局部理疗，1次/d,每次15～20min。
⑤中药治疗，如意黄金散加醋调成糊状，局部外敷，2次/d。
⑥如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。
(四)空气栓塞
处理方法：
①输液前认真检查输液器的质量，将各部位衔接紧密，防止滑脱。
②输液前排尽输液导管内的空气。
③输液过程中加强巡视，及时更换输液瓶或添加药物。输液完毕及时拔针。
④加压输液时应有专人在旁守护。
一旦空气进入血管内，应立即让病人采取左侧卧位并使头低足高，以使气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏舒缩，将空气与血液混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。
严重观察病人的病情变化，如发生变化，及时给予对症处理。
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有条件者，可通过中心静脉导管抽出空气。
(五)溶血反应
1、预防：认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错。严格执行血液保存制度，不可使用变质血液。
2.处理方法：
①停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；
②维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物；
③静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；
④双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区；解除肾血管痉挛，保护肾脏；
⑤严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理；出现休克症状，即配合抗休克治疗。
至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然，在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明，输液反应经上述处理大多能很快安静下来，不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。
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药剂科信息管理系统应急预案
一、目的：
保证停电或信息管理系统故障时药剂科正常工作秩序的维持，确保不影响门诊及病区患者用药。
二、适用范围：药剂科
三、规定：
药剂科信息管理系统如遇一般故障，及时通知网络维护中心进行故障排查，最快速度解决问题。如遇突发停电，及时联系报修中心维修。如故障不能及时排除则上报科室主任启动药剂科信息管理系统应急预案，各小组负责人及时到场，根据故障性质和故障时间，合理调度人员并采取相应措施，具体如下：
1.门诊药房及急诊药房应急预案
（1）计划停电或系统维护时严格按照医院通知的停电时间或信息系统维护时间及要求操作。
（2）突发停电或系统故障造成信息系统无法使用时首先安排工作人员至门诊/急诊窗口做好向窗口取药病人的解释和安抚工作；由门诊/急诊医师开具纸质手写处方，门诊/急诊药房根据定期保存的最新的药品价格表手工划价，患者持已划价的处方到收费处进行缴费，药房根据已盖章确认缴费的处方进行调剂、核对、发药。
（3）网络恢复后，经上级领导同意，在监察室的指导下，网络维护中心对已发药的手写
处方进行系统库存调整。
（4）数据补录结束后查看电脑库存与实际库存相符情况。
（5）若停电时间较长，为了保障药品质量，及时与相关部门联系将药房冷藏柜接通备用电源供电。
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（6）夜间停电启用应急灯解决照明问题。
2.住院药房应急预案
（1）计划停电或系统维护时严格按照医院通知的停电时间或信息系统维护时间及要求操作。
（2）若信息系统维护时间确定在30分钟以内，药房则暂停发药，待系统恢复后应及时发药并送药；期间临床科室若需急救药品，可由护理人员到住院药房借药或使用本科室急救车内备用药品，待系统恢复后于24小时内补录医嘱。
（3）若故障情况不能及时排除，临床各科室用药则需医生手工书写领药处方，由本科室护理人员将处方送至住院药房，先行调剂，待系统恢复后于24小时内补录医嘱。
（4）药房工作人员认真核对补录的医嘱及手工处方上各项药品信息，确保医嘱信息与所发药品相符。
（5）数据补录结束后查看电脑库存与实际库存相符情况。
（6）若停电时间较长，为了保障药品质量，及时与相关部门联系将药房冷藏柜接通备用电源供电。
（7）夜间停电启用应急灯解决照明问题。
3.中药房应急预案
停电或信息系统故障时中药房应急预案根据医嘱类别分别参照以上门诊药房应急预案及住院药房应急预案。
门诊西药房应急电话：6372582中药房应急电话：6372581住院药房应急电话：637258-44-
特殊管理药品事故处理应急预案演练记录
演练时间：2015年10月19日
参加部门
参加人员
演练依据
演
练
情
况
药剂科
演练地点
门诊西药房
特殊管理药品突发事件应急预案
1.门诊西药房工作人员早晨上班发现保险柜被撬，里面存放的麻醉药品被盗。
一.
7：50分门诊西药房工作人员上班发现门诊窗口窗户被撬，急忙进屋里查看，发现保险柜被撬，麻醉药品被盗。
二．7:53分门诊药房工作人员打
通知药剂科主任，简要说明情况。并退出，保护案发现场，拨打110报警。
三．门诊药房工作人员查询统计丢失的药品品种，数量。
四．7:55分药剂科主任赶到门诊西药房，了解详细情况，了解后马上向分管院长报告。
五．8:05分管院长及突发事件应急处置领导小组其他成员赶到，并开会讨论，组织处理事情。
演练过程
六．8:15分药剂科主任向卫生局报告事件，发生时间、事件的简要过程，丢失的药品品种数量，已采取的措施等。
七．8:20分药剂科主任向市食品药品监督管理局报告事件，发生时间、事件的简要过程，丢失的药品品种数量，已采取的措施等。
八．8:15分110民警到达现场，药房工作人员，配合民警，讲述事件经过，并积极提供相关线索。
九．公安机关通过调查了解，查看监控，很快锁定嫌疑人，并与下午3点将嫌疑人抓获，追回被盗药品，经工作人员核实，正是我院被盗药品。
通过本次演练，5分钟内报警，15分钟应急小组到达现场，30分钟内已向上级报告，达到了演练预设要求。而且通过演练使药剂演练评审
科所有工作人员掌握特殊管理药品突发事件后，应急预案，及处置流程，以及在处理过程中注意的细节。发现不足，持续改进。
1.
安全防护设施陈旧，安全防护性能下降。
2.
部分人员对应急预案不是很熟悉。
3.
麻醉药品存放量偏多。
存在问题及
改进措施：1.加固发药窗口窗户，对于不使用的窗口进行封闭。
改进措施
2.通过本次演练，员工已基本掌握特殊管理药品突发事件应急预案的相关流程和处理事件的能力。
3.减少麻醉药品的库存量，使周转率控制在7天之内。
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