2022年企业职工伤亡事故调查报告书

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1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间：
年 月 日 班 时 分 4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：
其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因 9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）；

其中直接经济损失（元）；

11、事故详细经过；

12、事故原因分析；

13、预防事故重复发生的措施；

14、事故责任分析和责任者处理意见；

15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 负责人：
16、参加调查人员；

制表人：
填表日期：
年 月 日

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